Οι νευροδιαβιβαστές, τα μόρια που διαβιβάζουν μηνύματα μεταξύ των νευρώνων του εγκεφάλου, έχουν περάσει στο καθημερινό λεξιλόγιό μας. Ας δούμε λίγα μόνο παραδείγματα: συσχετίζουμε την ευχαρίστηση που αποκομίζουμε από τη σωματική δραστηριότητα, με την έκλυση των ενδορφινών. Λέμε ότι έχουμε «υψηλή αδρεναλίνη» όταν κρατιόμαστε ξύπνιοι και σε επαγρύπνηση μετά από μια δοκιμασία, μια παράσταση ή μια σημαντική συνάντηση.
Κάποιες φορές αναφέρουμε την ορμόνη κορτιζόλη για να περιγράψουμε ή να δικαιολογήσουμε τα επίπεδα του στρες μας. Αν όμως, υπάρχει ένα μόριο που έχει πραγματικά εξελιχτεί σε καθημερινό όρο, σε αντικείμενο συζήτησης στο μετρό ή στο φαγητό, σε λέξη που συναντάμε συχνά στους τίτλους των επιστημονικών περιοδικών, τότε αυτό είναι ο νευροδιαβιβαστής σεροτονίνη. Έχω βαρεθεί ν’ ακούω δηλώσεις όπως, «Τα επίπεδα της σεροτονίνης μου πρέπει να είναι χαμηλά σήμερα», ή «Αυτός ο τύπος πρέπει να αυξήσει τη σεροτονίνη του».
Η μοριακή δομή της σεροτονίνης είναι απλή αποτελείται από είκοσι πέντε απλά διατεταγμένα άτομα. Διακηρύσσεται με μεγάλη ευκολία ως το μόριο της ευτυχίας, χρησιμοποιείται ως πρόχειρη, σύντομη περιγραφή της κατάστασης του εγκεφάλου και της ευεξίας μας. Η σεροτονίνη έχει γίνει τόσο δημοφιλής ώστε μπορεί κάποιος να εντοπίσει τη μοριακή δομή της σε κούπες, μπλουζάκια, καρτ ποστάλ, σε κοσμήματα, ακόμη και σε τατουάζ – και όλα αυτά για τις εξαιρετικές ιδιότητές της ως ανυψωτικό της διάθεσης.
Η σεροτονίνη δεν βρίσκεται αποκλειστικά στον εγκέφαλο.
Στην πραγματικότητα, περίπου 90% της συνολικής σεροτονίνης είναι αποθηκευμένη στο έντερο. Εκεί, διευκολύνει τις εντερικές κινήσεις ρυθμίζοντας τη διαστολή και τη συστολή των αιμοφόρων αγγείων, ενώ επίσης συμμετέχει στη λειτουργία των αιμοπεταλίων, των κυττάρων του αίματος που συντελούν στην πήξη του αίματος και στο κλείσιμο των πληγών. Μόνο το υπόλοιπο 10% της σεροτονίνης λειτουργεί ως νευροδιαβιβαστής στον εγκέφαλο, όπου παράγεται από αποκλειστικούς σεροτονεργικούς νευρώνες, κυρίως σε μια δομή που ονομάζεται πυρήνες της ραφής. Αυτοί εντοπίζονται σε μια κεντρική περιοχή του εγκεφάλου, κατά μήκος της μεσαίας γραμμής πάνω από το εγκεφαλικό στέλεχος, και διαθέτουν νευρωνικές συνδέσεις που εκτείνονται σχεδόν σε όλες τις περιοχές του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Η ανακάλυψη ότι η διάθεση μπορεί να αντιστοιχεί σε μια νευροχημική ανισορροπία στον εγκέφαλο πηγαίνει πίσω στη δεκαετία του 1950, και βασίστηκε σε μια σειρά απρόσμενων παρατηρήσεων, που ορισμένες έγιναν σε ζώα, σύμφωνα με τις οποίες κάποια φάρμακα επηρέαζαν τη διάθεση. Ορισμένα την βελτίωναν, άλλα την επιδείνωναν. Όσα την βελτίωναν, αύξαναν τα επίπεδα των νευροδιαβιβαστών. Όσα την επιδείνωναν, μείωναν τα επίπεδα των νευροδιαβιβαστών. Τα περισσότερα από αυτά τα φάρμακα στόχευαν στο σύστημα των μονοαμινών, μια οικογένεια μορίων στον εγκέφαλο που περιλαμβάνει τη νορεπινεφρίνη και τη σεροτονίνη. Για παράδειγμα, οι γιατροί είχαν παρατηρήσει πως η χορήγηση του φαρμάκου ρεζερπίνη χαλούσε τη διάθεση των ασθενών. Αργότερα, ανακαλύφθηκε πως η ρεζερπίνη ασκούσε ηρεμιστική επίδραση στα κουνέλια, και αντιστοιχούσε σε μείωση της σεροτονίνης.
Η συσσώρευση ανάλογων δεδομένων οδήγησε στη διατύπωση μιας άλλης υπόθεσης: η κατάθλιψη εξισώθηκε με τη μείωση και η ευθυμία με το πλεόνασμα αυτών των αμινών, μια θεωρία που άσκησε τρομερή επίδραση στην ψυχοφαρμακολογία. Οι φαρμακευτικές εταιρείες άρχισαν να παρασκευάζουν φάρμακα τα οποία αύξαναν την ποσότητα των νευροδιαβιβαστών.
Για να καταλάβουμε πώς πραγματικά τα φάρμακα επιδρούν στη σεροτονίνη, ας φρεσκάρουμε λίγο τις βασικές γνώσεις μας στη νευροχημεία.
Τα εκατό δισεκατομμύρια νευρικών κυττάρων που απαρτίζουν τον εγκέφαλό μας, δεν κάνουν τίποτε άλλο παρά να μιλούν μεταξύ τους. Το αξιοσημείωτο είναι πως η επικοινωνία συντελείται χωρίς να απαιτείται επαφή μεταξύ των νευρώνων. Η «γλώσσα» στην οποία διαβιβάζονται τα μηνύματα αποτελείται από ακολουθίες νευροδιαβιβαστικών μορίων και ο διάλογος μεταξύ κυττάρων εκτυλίσσεται σε έναν μικροσκοπικό κενό χώρο που ονομάζεται σύναψη — το σημείο συνάντησης δύο νευρώνων. Φανταστείτε αυτό τον χώρο ως ένα κανάλι που χωρίζει δύο όχθες, και το νευροχημικό πηγαινέλα της πληροφορίας ανάμεσα στους δύο νευρώνες ως μια ανταλλαγή επιστολών, όπως γινόταν τον παλιό καλό καιρό, με νευροδιαβιβαστές σαν τη σεροτονίνη να παίζουν τον ρόλο αξιόπιστων ταχυδρόμων μέσα σε βάρκες. Όταν ένας νευρώνας πρέπει να στείλει ένα μήνυμα, απελευθερώνει τον σχετικό νευροδιαβιβαστή στο κανάλι. Στην απέναντι όχθη περιμένουν οι υποδοχείς, οι παραλήπτες της επιστολής. Υπάρχουν τουλάχιστον δεκαπέντε διαφορετικά είδη υποδοχέων που μπορούν να λάβουν το μήνυμα από τη σεροτονίνη, καθένας από τους οποίους παίζει τον δικό του ρόλο στον συντονισμό διαφόρων πτυχών της διάθεσης (στο Κεφάλαιο 3, για παράδειγμα, αναφέρθηκα στον υποδοχέα σεροτονίνης 1Α που συνεισφέρει στη μείωση του άγχους μέσω της ανασταλτικής δράσης του). Το σύστημα παράδοσης είναι εξαιρετικά ακριβές και, βέβαια, εμπιστευτικό: μόνο ο κατάλληλος παραλήπτης μπορεί να διαβάσει το μήνυμα — που σημαίνει ότι η σεροτονίνη συνδέεται μόνο με υποδοχείς σεροτονίνης. Οι παραλήπτες δεν κρατούν το μήνυμα. Τα γράμματα αφού ανοιχτούν και διαβαστούν, στέλνονται πίσω στο κανάλι, στη συναπτική σχισμή. Στο μεταξύ, ο νευρώνας-αποστολέας έχει στείλει περισσότερα γράμματα στο κανάλι, έτσι, μπορεί κάποια στιγμή στη σχισμή να περιφέρονται πάρα πολλές βάρκες – δηλαδή, μεγάλη ποσότητα σεροτονίνης. Όταν συμβαίνει αυτό, η περίσσια ποσότητα πρέπει να εκκαθαριστεί αφού το σύστημα, στο σύνολό του, επιζητεί την ισορροπία.
Για την εκκαθάριση της σεροτονίνης από το κανάλι ώστε να διατηρείται η σωστή ισορροπία, υπάρχουν δύο βασικές στρατηγικές: Η πρώτη είναι μέσω της δράσης ένζυμων που την αποδομούν. Για να παραμείνουμε στη μεταφορά του καναλιού, σκεφτείτε αυτά τα ένζυμα σαν καρχαρίες που καταβροχθίζουν την επιπλέουσα σεροτονίνη. Ένας τέτοιος καρχαρίας είναι η διαβόητη ΜΑΟΑ, βασικός αποδομητής της σεροτονίνης. Ανάμεσα στα πρώτα φάρμακα που αναπτύχθηκαν συγκεκριμένα για τη διατήρηση των υψηλών επιπέδων σεροτονίνης, συγκαταλέγονταν και φάρμακα που περιείχαν αναστολείς της ΜΑΟΑ.
Η δεύτερη στρατηγική είναι να εκκαθαρίσουμε τη συναπτική σχισμή από τη σεροτονίνη στέλνοντας την τελευταία ουσία πίσω, εκεί απ’ όπου ήρθε – κάτι σαν την ανακύκλωση χαρτιού. Αυτό επιτυγχάνεται με τη δράση φραγμών ή αναχωμάτων στον αρχικό νευρώνα που απορροφούν το οποιοδήποτε πλεόνασμα νευροδιαβιβαστών. Η σεροτονίνη διαθέτει ένα τέτοιο ανάχωμα, με μοναδική αποστολή του την «επαναπρόσληψή» της: είναι μια μεγάλη πρωτεΐνη στα εξωτερικά τοιχώματα του νευρώνα, γνωστή ως μεταφορέας σεροτονίνης. Η πρωτεΐνη μπήκε από νωρίς στο στόχαστρο της φαρμακευτικής αγωγής, σε μια προσπάθεια επίτευξης ενισχυμένων επιπέδων σεροτονίνης. Μια νέα τάξη φαρμάκων ήρθε εκρηκτικά στο προσκήνιο, οι επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (ή ΕΑΕΣ). Έτσι γεννήθηκε το Προζάκ, και, μετά την απίστευτη εμπορική επιτυχία του, κυκλοφόρησαν αρκετά παρόμοια φάρμακα. Το Προζάκ, το Ζολόφτ, το Σερτραλίν και το Παξίλ αναστέλλουν τη λειτουργία του μεταφορέα σεροτονίνης, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η ποσότητα διαθέσιμης σεροτονίνης για τους υποδοχείς της – τους παραλήπτες στην αντικρινή όχθη. Στόχος τους είναι να επιτρέπουν στα μόρια της σεροτονίνης να παραμένουν αρκετή ώρα στη συναπτική σχισμή, ώστε να προσδένονται στους υποδοχείς και να περνάνε το μήνυμα περισσότερες από μια φορές.
Από τη στιγμή της κυκλοφορίας τους στη φαρμακευτική αγορά, οι ΕΑΕΣ έχουν να επιδείξουν μια εντυπωσιακή καριέρα, τουλάχιστον από οικονομική άποψη. Μέχρι σήμερα έχουν κυκλοφορήσει πάνω από τριάντα αντικαταθλιπτικά. Στις ΗΠΑ μόνο, μία από τις χώρες με τη μεγαλύτερη κατανάλωση, ο αριθμός των συνταγών για αντικαταθλιπτικά ξεπέρασε το 2011 τα 250 εκατομμύρια, εκατό και πλέον εκατομμύρια περισσότερες από το 2001. Αυτοί οι εντυπωσιακά μεγάλοι αριθμοί αντιστοιχούν σε πωλήσεις της τάξης των 25 δισεκατομμυρίων δολαρίων.
Εντούτοις, αν λάβουμε υπόψη μας τα υψηλά ποσοστά κατάθλιψης σε όλο τον κόσμο, αυτή η οικονομική επιτυχία δεν συμβαδίζει με τη βελτίωση της ψυχικής υγείας του πληθυσμού στο σύνολό του. Στην Ευρώπη, το μεγαλύτερο τίμημα από τη συνολική επιβάρυνση των ασθενειών αποδίδεται στις ψυχιατρικές διαταράχες.
Η υπόθεση ότι η κακή διάθεση οφείλεται σε έλλειψη σεροτονίνης δεν είναι οριστικά επιβεβαιωμένη και τα αποτελέσματα από σύγχρονες έρευνες που αποσκοπούν να διευθετήσουν το ζήτημα, παραμένουν αμφιλεγόμενα. Πέρα από κάποια γενικά και αρχικά στάδια στην αλυσίδα των αντιδράσεων που μόλις περιέγραψα, ο ακριβής μοριακός μηχανισμός λειτουργίας των κοινών αντικαταθλιπτικών δεν έχει κατανοηθεί πλήρως. Διαθέτουμε μια αρκετά απλή εικόνα για το πώς λειτουργεί η σεροτονίνη στη σύναψη, όμως, σε καμιά περίπτωση δεν ξέρουμε πώς ακριβώς μεταφράζει ο μηχανισμός στη συνέχεια το μήνυμα σε κυτταρικά γεγονότα και αλλαγές στη διάθεση, και πού οφείλεται η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων. Παρ’ όλα αυτά, επί δύο δεκαετίες οι φαρμακευτικές εταιρείες δεν δίστασαν να χρησιμοποιήσουν ένα απλό και εύπεπτο σλόγκαν, σύμφωνα με το οποίο όσο περισσότερη σεροτονίνη έχεις, τόσο καλύτερα νιώθεις. Τα διαφημιστικά μηνύματα προς τον καταναλωτή συνεχίζουν να χρησιμοποιούν αυτή την απλουστευτική εξίσωση για να «εξηγήσουν» στο ευρύ κοινό των μη ειδικών αυτό που για τον νευροεπιστήμονα παραμένει ανεπίλυτο, περίπλοκο επιστημονικό ζήτημα.
Το 2012, μια φαρμακευτική εταιρεία τιμωρήθηκε με βαριά πρόστιμα επειδή δωροδοκούσε γιατρούς για να συνεχίσουν να υποστηρίζουν και να συνταγογραφούν σε παιδιά και εφήβους το αντικαταθλιπτικό Paxil (παροξετίνη), αν και οι έλεγχοι είχαν δείξει πως ήταν αποτελεσματικό μόνο στους ενήλικες, και η χρήση του σε ομάδες ατόμων νεότερης ηλικίας είχε συνδεθεί με τον κίνδυνο της αυτοκτονίας.
To πού ακριβώς στην κλίμακα των καταθλιπτικών συμπτωμάτων πρέπει να συνταγογραφήσει κάποιος φάρμακα σε έναν ασθενή, παραμένει αμφιλεγόμενο ζήτημα — όπως και το αν τελικά πρέπει κάποιος να διαγνωστεί ή όχι. Δεν ισχυρίζομαι ότι τα αντικαταθλιπτικά δεν φέρνουν ποτέ αποτέλεσμα, ή ότι δεν πρέπει να συνταγογραφούνται. Προφανώς, κάποιοι άνθρωποι ωφελούνται σημαντικά απ’ αυτά. Ωστόσο, τα στατιστικά στοιχεία της κατανάλωσης δείχνουν ότι συνταγογραφούνται υπερβολικά εύκολα – και η θέσπιση μιας συγκεκριμένης διάγνωσης για τη θλίψη, μάλλον δεν θα αντιστρέψει αυτή την τάση. Σε ό,τι αφορά την κατάθλιψη, πρέπει να έχουμε κατά νου ότι χρειάζεται κάτι περισσότερο από τον μεταβολισμό της σεροτονίνης. Οι έρευνες για νέα φάρμακα πρέπει να συνεχιστούν και να επεκταθούν σε διαφορετικά μόρια
και άλλες νευροχημικές οδούς.
To άρθρο της σύνταξης σε πρόσφατο τεύχος της επιθεώρησης Lancet, σε μια ένθερμη προειδοποίηση για τον κίνδυνο υπερδιάγνωσης και υπερβολικής φαρμακευτικής αγωγής, δήλωνε πως οι γιατροί που αναλαμβάνουν τη θεραπεία των θλιμμένων ανθρώπων «θα ήταν προτιμότερο να προσφέρουν χρόνο, συμπόνοια, ενθύμηση και συναισθηματική κατανόηση», παρά να ακολουθούν τις πιο προηγμένες και συνθετικές θεραπευτικές επιλογές που ήρθαν στο προσκήνιο χάρη στη γρήγορη εξέλιξη της ψυχοφαρμακολογίας. Οι συστάσεις αυτές δεν απέχουν πολύ από τις περισσότερες αρχαίες ιατρικές θεραπείες και συνάδουν με ένα από τα δόγματα του Ιπποκράτη στην πρακτική της ιατρικής: ποτέ να μη βλάπτεις τους ασθενείς.
ΕΤΣΙ ΑΙΣΘΑΝΕΣΑΙ
GIOVANNI FRAZZETTO
ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΤΡΑΥΛΟΣ
