Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Εισαγωγή
Η σκωληκοειδής απόφυση θεωρείται εμβρυϊκό κατάλοιπο και βρίσκεται στην αρχή του παχέος εντέρου από όπου και κρέμεται. Το μήκος της κυμαίνεται από 2 έως 20 εκατοστά. Ο ρόλος της είναι κυρίως αμυντικός καθώς περιέχει λεμφικό ιστό.
Περίπου το 10% του πληθυσμού θα εμφάνιση κάποια στιγμή στη ζωή του φλεγμονή στη σκωληκοειδή. Η ηλικίες που συχνότερα προσβάλλονται είναι μεταξύ 10 και 30 ετών. Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί τη συχνότερη επείγουσα κατάσταση στη χειρουργική και η άμεση διάγνωση και έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση είναι ζωτικής σημασίας.
Γενικά
Η πάθηση πρωτοδιαγνωστηκε το 1886 και έκτοτε έγινε μεγάλη πρόοδος στην διάγνωση και αντιμετώπιση της.
Η επικρατέστερη θεωρία για τη δημιουργια της φλεγμονής στη σκωληκοειδή είναι αυτή της απόφραξης. Σύμφωνα με αυτή ο αυλός της αποφράσσεται είτε από κοπρολιθο ή υπερπλασία του λεμφικού ιστού, είτε από άλλες αιτίες π.χ φυτικές ίνες, σπόροι, παράσιτα, όγκοι.
Λόγω της απόφραξης ευνοείται η υπερανάπτυξη μικροβίων και η συνεχιζόμενη παραγωγή βλέννης προκαλεί διάταση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Ο μηχανισμός αυτός δίνει και το πρώτο σύμπτωμα που είναι ο πόνος γύρω από τον ομφαλό.
Όσο προχωράει η διαδικασία αρχίζει η ισχαιμία και η σταδιακή νέκρωση της με αποτέλεσμα τα συμπτώματα να εντείνονται και να παίρνουν την μορφή της τοπικής περιτονίτιδας. Ο πόνος είναι πλέον πιο δυνατός και εντοπίζεται στην περιοχή τηςσκωληκοειδούς κάτω δεξιά στην κοιλιακή χώρα.
Η διάτρηση χρειάζεται τουλάχιστον 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων για να συμβεί, όμως είναι πολύ βαριά κατάσταση καθώς πλέον έχουμε να αντιμετωπίσουμε μια εκτεταμένη περιτονίτιδα. Τα μικρόβια του εντέρου σε αυτή την περίπτωση προσβάλλουν την κοιλιακή κοιλότητα και μπορεί να προκαλέσουν σηψαιμία.
Διάγνωση
Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας γίνεται κυρίως με την κλινική εξέταση. Κάθε ασθενής με οξύ κοιλιακό άλγος (δηλαδή ισχυρό πόνο που άρχισε ξαφνικά), ειδικά αν αυτό εντοπίζεται προς τα κάτω και δεξιά θα πρέπει να θεωρείται ύποπτος γιασκωληκοειδίτιδα.
Τα συμπτώματα αρχικά είναι διάχυτος πόνος γύρω από τον ομφαλό που συχνά συνοδεύεται από ανορεξία και τάση προς έμετο. Στη συνέχεια ο πόνος είναι εντοπισμένος, γίνεται πιο έντονος και κατεβαίνει κάτω δεξιά. Ο ασθενής προσπαθεί να μένει ξαπλωμένος και ακίνητος, εμφανίζει ήπια πυρετική κίνηση μέχρι 38οC και πονάει κατά την πίεση στην περιοχή. Ο πόνος τηςσκωληκοειδίτιδας επιτείνεται όχι μόνο από την άμεση πίεση άλλα και έμμεσα όπως με το βήχα, την έσω στροφή ή την έκταση του μηρού, την πίεση στην αντίθετη πλευρά, την ταλάντωση του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτά αποτελούν κάποια ειδικά σημεία όπως αποκαλούνται της οξείας σκωληκοειδίτιδας.
Όταν παραμεληθεί η νόσος και φτάσει στο σταδιο της περιτονίτιδας τα συμπτώματα είναι πολύ πιο έντονα. Ο ασθενής έχει όψη βαρέος πάσχοντος με υψηλό πυρετό και δυνατό πόνο σχεδόν σε όλη την κοιλιακή χώρα, οι μύες της κοιλιάς συσπώνται και η κοιλιά είναι σκληρή σαν πέτρα (σανιδώδης σύσπαση).
Εργαστηριακές και ακτινολογικές εξετάσεις
Τα λευκά αιμοσφαίρια είναι ήπια αυξημένα στην τυπική σκωληκοειδίτιδα όμως μπορεί να είναι και εντελώς φυσιολογικά (<10.000) σε ένα 10 % των ασθενών. Στην επιπλεγμένη με περιτονίτιδα νόσο αντίθετα είναι πολύ αυξημένα >20.000. Αυξημένος είναι επίσης, όχι όμως πάντα, ο δείκτης φλεγμονής CRP.
Έκτος από τις αιματολογικές εξετάσεις σημαντική είναι η συμβολή του υπερήχου στη διαφορική διάγνωση της νόσου. Το υπερηχογράφημα λόγω της ευκολίας του και της μη ακτινοβολίας αποτελεί την εξέταση εκλογής για επιβεβαίωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας και ταυτόχρονα αποκλεισμό άλλων παθήσεων της περιοχής ειδικά στις γυναίκες και τα παιδιά. Στην περιοχή αυτή συναντάμε συχνά και γυναικολογικές παθήσεις από την δεξιά ωοθήκη και τη σάλπιγγα που μιμούνται την σκωληκοειδίτιδαόπως π.χ η ρήξη κύστης ωοθήκης, η πυοσαλπιγγα.
Η αξονική τομογραφία επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί στους ενήλικες κυρίως για περιπτώσεις που η κλινική εικόνα είναι ακαθόριστη και περιπλέκει τη διάγνωση. Με τη χρήση όλων αυτών των εξετάσεων έχουμε επιτύχει τη μείωση των άσκοπωνσκωληκοειδεκτομών τα τελευταία χρόνια στο 10-15%.
Παρόλα αυτά επειδή η σκωληκοειδεκτομή σαν επέμβαση έχει σαφώς λιγότερες επιπλοκές και θνησιμότητα από την ρήξη τηςσκωληκοειδούς και την περιτονίτιδα είναι προτιμότερο επί αμφιβολίας να προτιμάται το χειρουργείο παρά η αναμονή.
Στην σπάνια αυτή περίπτωση που δεν μπορούμε να θέσουμε τη διάγνωση με βεβαιότητα και ιδίως όταν πρόκειται για θήλυ η ενδεδειγμένη προσέγγιση είναι η διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Κατά τη λαπαροσκόπηση εισάγεται η κάμερα του λαπαροσκόπιου από μια μικρή τομή 1,5 εκατοστό στην κοιλιά του ασθενή και υπό άμεση όραση ελέγχονται όλα τα εσωτερικά όργανα. Εφόσον διαπιστωθεί η ύπαρξη οξείας σκωληκοειδίτιδας τοποθετούνται άλλα δυο λαπαροσκοπικά εργαλεία από αντίστοιχες μικρές τομές και ολοκληρώνεται η επέμβαση λαπαροσκοπικά.
Διαφορική διάγνωση
Υπάρχουν ορισμένες παθήσεις που μοιάζουν ή συγχέονται με την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας ο εγκολεασμός (δυο γειτονικά τμήματα του έντερου εισέρχονται το ένα μέσα στο άλλο), το εκκόλπωμα Meckel, η οξείαγαστρεντερίτιδα μπορούν να μιμηθούν την νόσο. Σε μεγαλύτερα παιδιά στη διάγνωση πρέπει να σκεφτόμαστε και τη μεσεντεριολεμφαδενίτιδα (πρόκειται για μικροβιακή λοίμωξη της περιοχής με χαρακτηριστικό τη διόγκωση των λεμφαδένων στον υπέρηχο), καθώς και τις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσο Crohn).
Στους ενήλικες, παθήσεις της περιοχής περιλαμβάνουν την πυελονεφρίτιδα (λοίμωξη του νεφρού), την κολίτιδα, τηνεκκολπωματιτιδα, την πυοσαλπιγγα, τη ρήξη κύστης ωοθήκης, τη συστροφή της ωοθήκης, την έκτοπο κύηση, τηνενδομητρίωση και άλλα.
Η εμφάνιση οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί επίσης ένα σοβαρό πρόβλημα. Η διάγνωση συχνά καθυστερεί καθώς η ίδια η κύηση προκαλεί ναυτία, ανορεξία, αύξηση των λευκών και μόνο ο πόνος (που όμως δεν είναι τυπικός καθώς μετά τον 5ο μήνα η μήτρα πιέζει το έντερο και η σκωληκοειδής ανεβαίνει ψηλά μακριά από την κλασική της θέση) μπορεί να μας υποψιάσει. Όταν ο υπέρηχος δεν μπορεί να βοηθήσει σε ορισμένες περιπτώσεις συνιστάται η μαγνητική τομογραφία (η αξονική απαγορεύεται λόγω ακτινοβολίας). Η έγκυος πρέπει να χειρουργείται άμεσα γιατί τα ποσοστά αποβολής φτάνουν το 10% αν παρουσιαστεί περιτονίτιδα.
Μια άλλη κατηγορία ασθενών είναι οι ηλικιωμένοι οπού εκεί συχνά τα συμπτώματα είναι ήπια και μπορεί να καθυστερήσει η διάγνωση. Η έλλειψη σχεδόν, συμπτωμάτων στους μισούς ηλικιωμένους ασθενείς είναι ο κύριος λόγος καθυστερημένης διάγνωσης και αύξησης του ποσοστού περιτονίτιδας πάνω από 50% στις ηλικίες αυτές σε σχέση με λιγότερο από 20% στους νέους. Άλλες παθήσεις που συγχέονται με την οξεία σκωληκοειδίτιδα στην τρίτη ηλικία είναι οι όγκοι, η διάτρηση έλκους, ηρήξη εκκολπώματος, η οξεία χολοκυστίτιδα, η συστροφή του εντέρου, η ισχαιμία του εντέρου ή η θρόμβωση και άλλες. Η αξονική τομογραφία είναι η ιδανική εξέταση για αυτούς τους ασθενείς.
Θεραπεία
Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η χειρουργική εξαίρεση της. Η χρήση αντιβίωσης που καλύπτει τόσο αερόβια όσο και αναερόβια μικρόβια που βρίσκονται στο έντερο είναι ενδεδειγμένη πριν και μετά το χειρουργείο. Η παραμονή στο νοσοκομείο στις μη επιπλεγμένες περιπτώσεις είναι 1-2 ημέρες. Εάν προκληθεί περιτονίτιδα η παραμονή στο νοσοκομείο και η χορήγηση αντιβίωσης παρατείνονται έως ότου ο ασθενής μείνει απύρετος.
Η επέμβαση μπορεί να γίνει ανοικτά ή λαπαροσκοπικά. Τα αποτελέσματα και των δυο είναι εξίσου καλά όμως η λαπαροσκοπική τεχνική προτιμάτε σε γυναίκες (για να αποκλεισθούν πιθανές γυναικολογικές παθήσεις), σε παχύσαρκους (τεχνικά πιο εύκολη και με μικρότερη νοσηρότητα), σε ηλικιωμένους και σε περιπτώσεις που υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση. Τα τελευταία μάλιστα χρόνια υπάρχει τάση αύξησης της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης παρά το αυξημένο της κόστος.
Το σκωληκοειδικο απόστημα αποτελεί μια επιπλοκή της οξείας σκωληκοειδίτιδας που δεν αντιμετωπίστηκε έγκαιρα. Ο ασθενής εμφανίζεται με μια μάζα στην περιοχή της σκωληκοειδούς και πυρετό. Η περίπτωση αυτή θεραπεύεται αρχικά με αντιβίωση και παροχέτευση του αποστήματος υπό υπέρηχο ή αξονικό και σε δεύτερο χρόνο ακολουθεί χειρουργική επέμβαση.
Μια άλλη κατηγορία ασθενών είναι αυτή της χρόνιας (επαναλαμβανόμενης) σκωληκοειδίτιδας. Πρόκειται για επαναλαμβανόμενα επεισόδια πόνου στην περιοχή της σκωληκοειδούς χωρίς όμως την κλασική κλινική εικόνα. Τα υπόλοιπα ευρήματα στις αιματολογικές και ακτινολογικές εξετάσεις μπορεί να είναι ενδεικτικά της πάθησης οπότε η θεραπεία είναι η αφαίρεση της σκωληκοειδούς. Όμως υπάρχουν και περιπτώσεις που όλα δείχνουν φυσιολογικά. Οι περιπτώσεις αυτές τείνουν να χαρακτηριστούν ως χρόνιο κοιλιακό άλγος και η αιτία σπάνια είναι η σκωληκοειδής, η δε αφαίρεση της δεν βελτιώνει τα συμπτώματα. Οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται περαιτέρω έλεγχο με κολονοσκόπηση και άλλες εξετάσεις για να ανευρεθεί το αίτιο του πόνου.
Ένα ενδιαφέρον ερώτημα που μπορεί να αντιμετωπίσει ο χειρουργός είναι κατά ποσόν πρέπει να αφαιρέσει μια φυσιολογική φαινομενικά σκωληκοειδή σε ένα ασθενή που πήγε στο χειρουργείο λόγω ενδείξεων οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η απάντηση είναι μάλλον καταφατική, η σκωληκοειδής που φαίνεται φυσιολογική κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι καλύτερα να αφαιρείται διότι τα ποσοστά επιπλοκών είναι πολύ μικρά και συχνά ανευρίσκονται στη βιοψία άλλες παθήσεις της σκωληκοειδούς (κακοήθεια, νόσος Crohn κλπ). Πέρα όμως από την αφαίρεση της θα πρέπει να γίνεται και εκτενής λαπαροσκόπηση της κοιλίας για την τυχόν ανεύρεση κάποιας άλλης αιτίας των συμπτωμάτων και του πόνου.
Τέλος όσον αφορά τις επίπλοκες της επέμβασης αυτές είναι κυρίως η μόλυνση της τομής σε ποσοστό 15-20% όταν υπάρχει ρήξη της σκωληκοειδούς, ο ειλεός (1-3%), ενώ η γονιμότητα στις γυναίκες φαίνεται να μην επηρεάζεται.
Συμπέρασμα
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί μια από τις συχνότερες επείγουσες καταστάσεις στη χειρουργική. Θα πρέπει να απευθυνόμαστε άμεσα σε κάποιον χειρουργό όταν έχουμε επίμονο δυνατό πόνο στην κοιλιά κυρίως κάτω δεξιά. Η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση εξασφαλίζει ελάχιστες επιπλοκές από την νόσο που όμως αν παραμεληθεί μπορεί να έχει δυσάρεστες συνέπειες για τον ασθενή.
Φωτο 1 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Φωτο 2 ΑΝΟΙΚΤΗ ΜΕΘΟΔΟΣ
Φωτο 3 ΑΝΟΙΚΤΗ ΜΕΘΟΔΟΣ
Φωτο 4 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ
