Οι ασθενείς με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας (Histrionic Personality Disorder) χαρακτηρίζονται από την κραυγαλέα, δραματική, ευέξαπτη και υπερδραστήρια συμπεριφορά τους με σκοπό την προσέλκυση της προσοχής. Τείνουν να είναι εξαρτημένοι και ανώριμοι και μπορεί να είναι σαγηνευτικοί. Οι ασθενείς αυτοί είναι συχνά ανίκανοι να διατηρήσουν βαθιές, μακροχρόνιες δεσμεύσεις σε μια σχέση.
Επιδημιολογία
Ο επιπολασμός της oιστριονικής διαταραχής προσωπικότητας είναι 2 με 3%. Από τους ασθενείς σε θεραπεία το 10 με 15% αναφέρεται ότι πάσχουν από αυτή την διαταραχή. Η oιστριονική διαταραχή μπορεί να σχετίζεται με διαταραχή σωματοποίησης, διαταραχές της διάθεσης και χρήση αλκοόλ.
Οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας και φύλο
Καθ’ όλη τη διάρκεια της ιστορίας της ψυχιατρικής, η οιστριονική προσωπικότητα έχει συσχετισθεί με το γυναικείο φύλο. Η τάση, να σκεφτόμαστε τη διάγνωση μόνο σε σχέση με το γυναικείο φύλο, πιθανώς σχετίζεται περισσότερο με τα πολιτισμικά στερεότυπα των ρόλων των δύο φύλων παρά με την ψυχοδυναμική εκτίμηση. Έχει παρατηρηθεί ότι οι στερημένοι άνδρες της κοινωνίας μας, τείνουν να αρνούνται τις δικές τους ανάγκες και να επιτίθενται σε εκείνους που πιστεύουν ότι τους έχουν απορρίψει. Οι γυναίκες στην κοινωνία μας, ωστόσο, δεν είναι υποχρεωμένες να αρνηθούν τις εξαρτητικές τους ανάγκες και έχουν μια μικρή δυνατότητα να εκφράσουν άμεσα επιθετικότητα. Άλλοι σημείωσαν ότι τα χαρακτηριστικά της οιστριονικής προσωπικότητας αντανακλούν πολιτισμικές προσδοκίες του τρόπου με τον οποίο οι γυναίκες αναμένεται να προσαρμοστούν στην αμερικανική κοινωνία. Ένας άλλος κτυπητός παράγοντας που συνδράμει στην κυρίαρχη τάση να θεωρείται η οιστριονική προσωπικότητα ως νόσος των γυναικών, αποτελεί το γεγονός ότι, με λίγες εξαιρέσεις, η βιβλιογραφία της εν λόγω διαταραχής έχει γραφτεί ολοκληρωτικά από άνδρες. Παρά την κυρίαρχη σχέση της οιστριονικής προσωπικότητας με το γυναικείο φύλο, η ύπαρξη οιστριονικής διαταραχής προσωπικότητας και στους άνδρες έχει επαρκώς τεκμηριωθεί. Οι περιγραφές των ανδρών οιστριονικών ασθενών, θα μπορούσαν να ταξινομηθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τον υπερβολικά ανδροπρεπή (αρρενωπό) υπότυπο της διαταραχής και τον παθητικό/ θηλυπρεπή. Οι άνδρες του υπέρ-ανδροπρεπούς υπότυπου, είναι ευθέως ανάλογοι με την κλασικού τύπου οιστριονική γυναίκα, όσον αφορά τον τρόπο με τον οποίο αποτελούν καρικατούρες της αρρενωπότητας. Μπορεί να προσπαθούν να σαγηνεύσουν όλες τις γυναίκες και μπορεί να εμπλέκουν ακόμη και σε αντικοινωνική συμπεριφορά. Ο δεύτερος υπότυπος, αυτός των παθητικών/θηλυπρεπών ανδρών, μπορεί να είναι επιδεικτικοί ομοφυλόφιλοι ή παθητικοί, ανίκανοι ετεροφυλόφιλοι άνδρες που φοβούνται τις γυναίκες.
Ψυχοδυναμική θεώρηση
Οιστριονική προσωπικότητα και ψυχοσεξουαλική ανάπτυξη στις γυναίκες
Οι γυναίκες ασθενείς με οιστριονική προσωπικότητα, τείνουν να αντιμετωπίζουν δυσκολίες σε δύο από τα κλασσικά στάδια της ψυχοσεξουαλικής ανάπτυξης: βιώνουν μια σχετική μητρική αποστέρηση κατά τη διάρκεια του στοματικού σταδίου και εμφανίζουν δυσκολία στην επίλυση της οιδιπόδειας φάσης και στην σύνθεση μιας καθαρής σεξουαλικής ταυτότητας. Οι οιστριονικοί ασθενείς, εμφανίζουν κάποια δυσκολία με τα στοματικά και τα φαλλικά-οιδιπόδεια ζητήματα σε πρωϊμότερο στάδιο. Στην περίπτωση της γυναίκας οιστριονικής ασθενούς, η έλλειψη της μητρικής φροντίδας την οδηγεί να στραφεί προς στον πατέρα της, για να ικανοποιήσει τις εξαρτητικές της ανάγκες. Νωρίς, μαθαίνει ότι για να κερδίσει την προσοχή του πατέρα της, θα πρέπει να φλερτάρει και να εκδηλώνει δραματικά και επιδεικτικά τα συναισθήματά της. Καθώς ωριμάζει, μαθαίνει ότι θα πρέπει να απωθήσει τη γεννητική της σεξουαλικότητα. Στους ασθενείς με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας, η σεξουαλική συμπτωματολογία ποικίλλει. Είναι πιθανόν οι γυναίκες με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας, κατά τη διάρκεια των σεξουαλικών τους σχέσεων να είναι αποκομμένες από κάθε αυθεντική εσωτερική εμπειρία αγάπης ή οικειότητας. Μπορεί διάφορα ερωτογενή σημεία του σώματος να εκτίθενται μέσω προκλητικών τρόπων ντυσίματος, αλλά η ερωτική διέγερση που κανονικά θα έπρεπε να συνδυάζεται με την προκλητική αυτή συμπεριφορά, είναι δυσανάλογα μικρή. Στην πραγματικότητα, ένα συχνό φαινόμενο στις γυναίκες οιστριονικές ασθενείς, είναι να εκπλήσσονται όταν οι άλλοι τις αντιμετωπίζουν ως σαγηνευτικές ή σεξουαλικά προκλητικές. Όλη η σεξουαλικότητα μπορεί να είναι ελαφρά χρωματισμένη με ένα αιμομικτικό νόημα, εξαιτίας της οιδιπόδειας προσκόλλησης στον πατέρα. Αυτές οι γυναίκες, μπορεί επίσης να διαλέγουν ακατάλληλους συντρόφους, ως μια ακόμα άμυνα κατά της παραίτησης από τις οιδιπόδειες επιθυμίες τους. Αυτή η δυναμική όμως είναι συχνά συγκαλυμμένη, και συχνά αποκαλύπτεται μόνο μετά από προσεκτική εκτίμηση. Η υπερβολική θεατρινίστικη συμπεριφορά, τυπική αυτών των ασθενών, σχετίζεται συχνά με μια βασική εμπειρία της πρώιμης παιδικής τους ηλικίας: τη μη αναγνώριση. Με άλλα λόγια, οι γονείς ίσως δεν παρείχαν την απαραίτητη λειτουργία του « περιέχειν », ώστε να βοηθηθεί το παιδί στην πορεία του και να μεταβολίσει τις συναισθηματικές καταστάσεις που το κατακλύζουν και το φοβίζουν. Η υπερβολή και η μεγαλοποίηση είναι μια προσπάθεια εκ μέρους των ασθενών να αποστασιοποιηθούν από το τι συμβαίνει μέσα τους, ενώ επιτρέπουν στους άλλους να αντιληφθούν συναισθήματα που δεν έχουν αντιληφθεί οι ίδιοι.
Οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας και ψυχοσεξουαλική ανάπτυξη στους άνδρες
Η αναπτυξιακή δυναμική που σκιαγραφήθηκε για την γυναίκα ασθενή, ισχύει και για τον άνδρα. Ο οιστριονικός άνδρας ασθενής, έχει κι αυτός παρόμοιες εμπειρίες πατρικής αποστέρησης και έχει στραφεί προς αναζήτηση φροντίδας στην μητέρα του. Στην περίπτωση που ο πατέρας είναι απών ή συναισθηματικά μη διαθέσιμος, το μικρό αγόρι έχει μπροστά του δύο εναλλακτικές λύσεις: μπορεί να μιμηθεί τη μητέρα του και να αναπτύξει μια παθητική, θηλυπρεπή ταυτότητα, ή μπορεί να μιμηθεί διάφορα πολιτιστικά στερεότυπα υπερβολικής αρρενωπότητας, ώστε να αποφύγει κάθε άγχος του γύρω από τη θηλυπρέπεια και να αντιμετωπίσει την παλινδρομητική έλξη να μοιάσει στη μητέρα του. Ο άνδρας ασθενής με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας, μοιάζει με το θηλυκό του ανάλογο στο ότι εισέρχεται στο φαλλικό στάδιο προσκολλημένος έντονα στη μητέρα του. Επίσης, βιώνει συναισθήματα γεννητικής ανεπάρκειας, όταν συγκρίνει τον εαυτό του με τον πατέρα του ή με άλλους ενήλικες άνδρες. Παραμένει προσκολλημένος στη μητέρα του και οι ετεροφυλικές του σχέσεις σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με τις προσπάθειές του να αντισταθμίσει τα υποκείμενα συναισθήματα της γεννητικής του ανεπάρκειας. Απογοητεύεται πάντα από τις γυναίκες, αφού καμιά από αυτές δεν μπορεί να φανεί αντάξια της μητέρας του. Μερικοί άνδρες με αυτήν την οιστριονική διαμόρφωση, πιθανόν να επιλέξουν έναν μοναχικό τρόπο ζωής, για να διατηρήσουν ασυνείδητα την ακλόνητη αφοσίωσή τους στη μητέρα τους. Άλλα αγόρια, θα προσπαθήσουν να τα βγάλουν πέρα με την αίσθηση της γεννητικής τους ανεπάρκειας, ενδίδοντας σε «πολύ ανδρικές» δραστηριότητες, όπως το επίμονο φλερτ των γυναικών. Έτσι, μπορούν να διαβεβαιώνουν τον εαυτό τους ότι είναι «πραγματικοί άνδρες», χωρίς τίποτα να τους κάνει να νιώθουν κατώτεροι.
Γνωστικό στυλ και μηχανισμοί άμυνας
Ο Shapiro (1965), χαρακτήρισε το αντιπροσωπευτικό γνωστικό στυλ αυτής της διαταραχής προσωπικότητας γενικά ως «παγκόσμιο, σχετικά εκτεταμένο και διάχυτο και ελλιπές ως προς την οξύτητα και τη σαφήνεια, ιδιαίτερα όσον αφορά στις σαφείς λεπτομέρειες. Με μια λέξη, είναι ιμπρεσσιονιστικό». Το ιμπρεσσιονιστικό γνωστικό στυλ, είναι στενά συνδεδεμένο με την υιοθέτηση συγκεκριμένων αμυντικών μηχανισμών από τους οιστριονικούς ασθενείς. Οι ασθενείς αυτοί εμποδίζουν την επεξεργασία των πληροφοριών, με σκοπό να αμβλύνουν τα έντονα συναισθήματα. Απώθηση (repression), άρνηση (denial),αποσύνδεση και καταστολή, αποτελούν τις αμυντικές στρατηγικές που μειώνουν την συναισθηματική διέγερση. Το οιστριονικό γνωστικό στυλ, πιθανόν ευθύνεται για την αποτυχία του ασθενούς να ενσωματώνει ή να αναγνωρίζει τις επιπτώσεις, τις συνέπειες ή τις λεπτομέρειες των εμπειριών του. Από την άλλη πλευρά, αυτή η αναστολή της συναισθηματικής διέγερσης, σε γενικές γραμμές εναλλάσσεται με τις υπερβολικές συναισθηματικές εκδηλώσεις, που είναι σχεδιασμένες έτσι που να προκαλούν την ανταπόκριση των άλλων. Οι οιστριονικοί ασθενείς, εκτείνουν την προσοχή τους ολοκληρωτικά και διάχυτα, αλλά αυτό που τους ενδιαφέρει ιδιαίτερα, είναι το αν τους προσέχουν οι άλλοι ή όχι. Ένας τελευταίος μηχανισμός άμυνας ο οποίος μπορεί να βρεθεί στους οιστριονικούς ασθενείς, είναι αυτή καθεαυτή η συναισθηματικότητα. Ο ασθενής, με το να γίνεται έντονα (αλλά όμως επιφανειακά και ρηχά) συναισθηματικός, μπορεί να αμύνεται σε ακόμη πιο έντονα και πιο ειλικρινή συναισθήματα, τα οποία επιθυμεί να αποφύγει . Η ρηχή συναισθηματικότητα, σε συνδυασμό με το ολοκληρωτικό, ιμπρεσσιονιστικό γνωστικό στυλ, εξυπηρετεί στο να κρατά τον οιστριονικό ασθενή μακριά από την επαφή με οποιεσδήποτε αυθεντικές συναισθηματικές καταστάσεις ή συμπεριφορές, απέναντι τόσο στον εαυτό του όσο και στους άλλους.
Διάγνωση
Οι ασθενείς με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας είναι συχνά συνεργάσιμοι και πρόθυμοι να βοηθηθούν. Είναι συνηθισμένες οι χειρονομίες και οι δραματικές επισημάνσεις στην επικοινωνία τους και ο λόγος τους είναι έντονα χρωματισμένος. Οι δοκιμασίες των γνωσιακών λειτουργιών είναι συνήθως φυσιολογικές. Ωστόσο, σε αριθμητικές δοκιμασίες ή σε δοκιμασίες συγκέντρωσης μπορεί να παρατηρηθούν εμμονές. Η συγκινησιακή κατάσταση μπορεί επίσης να είναι ρηχή ή υποκριτική και οι ασθενείς συχνά ξεχνούν υλικό που είναι φορτισμένο συγκινησιακά. Τείνουν να υπερβάλλουν σκέψεις και συναισθήματα για να κερδίσουν την προσοχή και εκδηλώνουν συναισθηματικά ξεσπάσματα, δάκρυα και κατηγορίες όταν δεν κερδίζουν την προσοχή που λαχταρούν. Συνεχώς χρειάζονται επιβεβαίωση και οι σχέσεις τείνουν να είναι επιφανειακές.
Διαφορική Διάγνωση
- Οριακή διαταραχή προσωπικότητας (Bordeline Personality Disorder) : περισσότερο έκδηλα χαρακτηριστικά απόγνωσης, αυτό – ακρωτηριασμού και αυτοκτονικότητας. Οι διαταραχές μπορεί να συνυπάρχουν.
- Διαταραχή σωματοποίησης (Somatoform Disorder) : κυριαρχούν τα σωματικά ενοχλήματα.
- Διαταραχή μετατροπής (Conversion Disorder) : κυριαρχούν τα σωματικά συμπτώματα.
- Εξαρτητική διαταραχή προσωπικότητας (Dependent Personality Disorder) : λείπει ο έντονος συναισθηματισμός.
Πορεία και πρόγνωση
Η πορεία ποικίλλει. Οι ασθενείς συχνά εκδηλώνουν λιγότερα συμπτώματα καθώς μεγαλώνουν. Ωστόσο, λόγω της έλλειψης της ενεργητικότητας των προηγούμενων χρόνων, η ύφεση των συμπτωμάτων μπορεί να είναι περισσότερο φαινομενική παρά πραγματική. Πιθανές επιπλοκές είναι η διαταραχή μετατροπής, οι αποσυνδετικές διαταραχές, οι σεξουαλικές διαταραχές, οι διαταραχές της διάθεσης και η κατάχρηση ουσιών.
Θεραπεία
Ψυχοθεραπεία
Οι οιστριονικοί ασθενείς συχνά δεν έχουν επίγνωση των πραγματικών τους συναισθημάτων, έτσι είναι σημαντική η διευκρίνιση των συναισθημάτων τους για τη θεραπευτική διαδικασία. Η θεραπεία εκλογής συνήθως είναι η ατομική ψυχοθεραπεία, εναισθητική ή υποστηρικτική, αναλόγως της δύναμης του Εγώ. Εστιάζεται στα βαθύτερα συναισθήματα του ασθενούς και τη χρήση της επιφανειακής δραματοποίησης ως άμυνας εναντίον τους.
Φαρμακοθεραπεία
Η φαρμακοθεραπεία μπορεί να είναι επικουρική όταν στοχεύονται συγκεκριμένα συμπτώματα. Για την κατάθλιψη και τα σωματικά ενοχλήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντικαταθλιπτικά. Για το άγχος είναι χρήσιμοι οι αγχολυτικοί παράγοντες. Για την αποπραγματοποίηση και τις παραισθήσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιψυχωτικά.
Διαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV-TR
Διάχυτο πρότυπο υπερβολικής συγκινησιακής έκφρασης και επιδίωξης της προσοχής, με έναρξη στην πρώιμη ενήλικη ζωή του ατόμου και παρουσία σε ποικιλία πλαισίων, όπως φαίνεται από πέντε (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα:
- αισθάνεται δυσάρεστα σε καταστάσεις στις οποίες δεν αποτελεί το επίκεντρο της προσοχής
- συναλλαγή με τους άλλους χαρακτηρίζεται συχνά από απρόσφορη, σεξουαλικά αποπλανητική και προκλητική συμπεριφορά
- εκδηλώσεις ευμετάβλητης και ρηχής έκφρασης συγκινήσεων
- συνεχής χρήση της φυσικής εμφάνισης για την προσέλκυση της προσοχής
- διαθέτει τρόπο ομιλίας που είναι υπερβολικά εντυπωσιακός και στερείται λεπτομερειών
- αυτοδραματοποίηση, θεατρινισμός και υπερτονισμένη έκφραση συγκινήσεων
- υποβολιμότητα, δηλαδή επηρεάζεται εύκολα από τους άλλους ή από τις περιστάσεις
- θεωρεί τις σχέσεις πιο στενές από ό,τι είναι στην πραγματικότητα
Βιβλιογραφία
- Deckel AW, Hesselbrock V, Bauer L: Antisocial personality disorder, childhood delinquency, and frontal brain functioning: EEG and neuropsychological findings, J Clin Psychol 52(6):639, 1996.
- Gunderson JG, Sabo AN: The phenomenological and conceptual interface between borderline personality disorder and PTSD. Am J Psychiatry 150: 19, 1993.
- Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Aronson, New York, 1975.
- Klein DN, Miller GA: Depressive personality. Am J Psychiatry 150: 11, 1993.
