Οι λοιμώξεις του δέρματος
και των μαλακών μορίων μπορούν να κατηγοριοποιηθούν με διάφορους
τρόπους. Εδώ θα ξεκινήσουμε με τις πιο επιφανειακές βλάβες και θα
συνεχίσουμε με τις λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων.
Κηρίον
Το
κηρίο είναι μία ιδιαίτερα μεταδοτική επιφανειακή του δέρματος που
συνήθως συμβαίνει σε παιδιά 2-5 ετών. Κλασσικά υπάρχουν δύο μορφές, η μη
φυσαλιδώδης (70% των περιπτώσεων) και η φυσαλιδώδης (30%). Πιο συχνά
συμβαίνει σε θερμά και υγρά κλίματα. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες για
κηρίο είναι η κακή υγιεινή, δήγματα εντόμων, κνησμώδεις καταστάσεις που
προκαλούν ξύσιμο και μικρά δερματικά τραύματα.
S. Aureus είναι το κύριο παθογόνο και στις
δύο μορφές του κηρίου, αν και η μη φυσαλιδώδης μορφή κηρίου μπορεί να
αρχίσει σαν στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Δερματικές επιφάνειες που υφίστανται
συχνούς τραυματισμούς, όπως οι ρώθωνες, η περιστοματική περιοχή και τα
άκρα, επιτρέπουν την διείσδυση του παθογόνου.
Το μη φυσαλιδώδες κηρίο ξεκινά σαν ένα
μικρό κυστίδιο που ρήγνυται και τελικά σχηματίζει μία ερυθρά υγρή βάση
κάτω από μία κρούστα μελί χρώματος. Οι βλάβες είναι συνήθως
ασυμπτωματικές. Μερικές φορές υπάρχει κνησμός και ξύσιμο της βλάβης με
αποτέλεσμα δημιουργία νέων βλαβών από αυτοενοφθαλμισμό και επέκταση της
βλάβης σε γειτονικές περιοχές. Η λοίμωξη είναι αυτοπεριοριζόμενη.
Περιπτώσεις που αφήνονται χωρίς θεραπεία διαρκούν 2-3 εβδομάδες με
μεγαλύτερη επέκταση και τελική επούλωση χωρίς δημιουργία ουλής. Το
φυσαλιδώδες κηρίον χαρακτηρίζεται από μεγάλες, επιφανειακές, εύθρυπτες
φυσαλίδες που αρχικά εμφανίζονται στον κορμό τα άκρα και πτυχώσεις του
δέρματος, όπως της μασχάλης και του τραχήλου. Αρχικά δημιουργούνται
κυστίδια τα οποία μεγαλώνουν και συνενούνται με τον σχηματισμό φυσαλίδας
με διαυγές ή νεφελώδες περιεχόμενο. Οι φυσαλίδες ρήγνυνται και έτσι
δημιουργούνται υγρές ερυθηματώδεις βλάβες που μετασχηματίζονται σε
λεπτές κρούστες ανοιχτού καφέ χρώματος με υφή βερνικιού. Η δημιουργία
φυσαλίδας είναι συνήθως αποτέλεσμα σταφυλοκοκκικής εξωτοξίνης, κυρίως
από την ομάδα 2 φάγων S. Aureus. Η εξωτοξίνη προκαλεί ενδοεπιδερμική
διάσπαση στο επίπεδο του κοκκιώδους στρώματος ή και βαθύτερα.
Η θεραπεία είναι η ιδία τόσο για το
φυσαλιδώδες, όσο και για το μη φυσαλιδώδες κηρίο. Μη επιπλεγμένες
περιπτώσεις που είναι εντοπισμένες και επιφανειακές μπορούν να
αντιμετωπισθούν με τοπικές θεραπείες. Σε περιπτώσεις πολλαπλών βλαβών ή
σοβαρής νόσου, ενδείκνυται συστηματική θεραπεία. Κανένα τοπικό
αντιβιοτικό δεν υπερέχει, αλλά η αλοιφή μουπιροσίνη είναι το πρώτο
τοπικό αντιβιοτικό που έλαβε έγκριση για την θεραπεία του κηρίου. Η
Βακιτρακίνη επίσης χρησιμοποιείται ευρέως, αλλά έχει μεγάλο ποσοστό
αποτυχίας (>50%). Όταν χρησιμοποιείται ένα τοπικό αντιβιοτικό, οι
κρούστες που υπάρχουν θα πρέπει να αφαιρούνται με ζεστό σαπουνόνερο προ
της εφαρμογής, καθ’ όσον εμποδίζουν την διείσδυση του αντιβιοτικού. Η
Μουπιροσίνη πρέπει να εφαρμόζεται 3 φορές την ημέρα μέχρις εξαφάνισης
των βλαβών. Στις περισσότερες συγκρίσεις δεν υπήρχε διαφορά στην
αποτελεσματικότητα μεταξύ τοπικών και από του στόματος αντιβιοτικών, με
τα τελευταία να έχουν περισσότερες παρενέργειες, ιδιαίτερα
γαστρεντερικές. Θεραπεία με αντιβιοτικά ανθεκτικά στις β-λακταμάσες,
όπως δικλοξασιλίνη, κλοξασιλίνη, κεφαλεξίνη, αζιθρομυκίνη, ερυθρομυκίνη,
αμοξυσιλίνη/κλαβουλανικό οξύ είναι αποτελεσματική για τον Staph.
Aureus. Το από του στόματος αντιβιοτικό επιλογής για παιδιά με κηρίο
είναι η κεφαλεξίνη. Σε περιοχές όπου η αντοχή σ’ αυτά τα αντιβιοτικά και
η ύπαρξη MRSA υπερβαίνουν το 50%, τότε χρησιμοποιούνται άλλα
αντιβιοτικά, όπως τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (ιδιαίτερα σε παιδιά
<8 ετών), δοξυκυκλίνη (όχι σε παιδιά <8 ετών) και μινοκυκλίνη (όχι
σε παιδιά < 8 ετών). Ρινικοί φορείς Staph. Aureus, οι οποίοι
παθαίνουν κηρίο καθ’ υποτροπήν πρέπει να αντιμετωπίζονται με αλοιφή
μουπιροσίνη ρινικά ανά 6 ώρες.
Ερυσίπελας
Το
ερυσίπελας αποτελεί μία επιφανειακή λοίμωξη του δέρματος με σημαντική
λεμφαγγειακή προσβολή. Αυτή η κατάσταση είναι πιο συχνή σε βρέφη, νέα
παιδιά και ηλικιωμένους. Παλαιότερα το πρόσωπο προσεβάλλετο συχνότερα,
ενώ πιο πρόσφατα 70-80% των περιστατικών αφορούν τα κάτω άκρα, με μόνο
20% των περιπτώσεων να αφορούν το πρόσωπο. Η πιο συχνή αιτία
ερισυπέλατος είναι στρεπτόκοκκοι ομάδος Α, ακολουθούμενη από
στρεπτόκοκκους ομάδας G. Τα βακτήρια βρίσκουν δίοδο στο δέρμα μέσω
ελκών, τοπικού τραύματος, εγκαύματος, ψωριασικής ή εκζεματικής βλάβης ή
μυκητιάσεως. Στο νεογνό ερυσίπελας μπορεί να συμβεί στο ομφαλικό
κολόβωμα. Ερυσίπελας τείνει να συμβαίνει επί φλεβικής στάσεως,
κατάχρησης οινοπνεύματος, διαβήτου και σε περιοχές προϋπάρχουσας
λεμφικής απόφραξης ή οιδήματος. Πρόδρομα συμπτώματα είναι κακουχία,
πυρετός, φρίκια, ναυτία και έμετος και συμβαίνουν 4-48 ώρες προ της
εμφάνισης των πρώτων βλαβών του ερισυπέλατος. Ερυθρές, επώδυνες, σκληρές
κηλίδες εμφανίζονται στο σημείο της λοίμωξης. Οι βλάβες ταχέως αυξάνουν
σε μέγεθος σχηματίζοντας μία επαρμένη, στιλπνή πλάκα με σαφώς οριζόμενα
όρια. Σοβαρή καυσαλγία και ερυθρότης μπορεί να συμβούν. Ερυσίπελας
χωρίς επιπλοκές περιορίζεται στο χόριο και στα λεμφαγγεία. Σοβαρή
λεμφαδενοπάθεια και λευκοκυττάρωση είναι συχνά ευρήματα. Μερικές φορές η
λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί βαθύτερα στο χόριο και να λάβει την μορφή
κυτταρίτιδας, υποδόριου αποστήματος και νεκρωτικής φασιίτιδας. Χωρίς
θεραπεία το ερύθημα κορυφώνεται σε 1 εβδομάδα και υποχωρεί σε 1-2
εβδομάδες. Σε μερικές περιπτώσεις συμβαίνει βαθειά λοίμωξη, δυνητικά
θανατηφόρος. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις συμβαίνουν σε 18-30% και μπορεί
να προκαλέσουν πάχυνση δέρματος και απόφραξη λεμφαγγείων. Πρώιμες και
ήπιες περιπτώσεις ερυσιπέλατος με αντιβιοτικά από του στόματος ή
ενδομυϊκά. Μία πενικιλίνη ανθεκτική στην πενικιλλινάση, πρώτης γενιάς
κεφαλοσπορίνη ή ερυθρομυκίνη αποτελούν κατάλληλη θεραπευτική επιλογή.
Πιο σοβαρές λοιμώξεις χρειάζονται ενδοφλέβια αγωγή. Το υποτροπιάζον
ερυσίπελας δυνατόν να χρειάζεται μακροχρόνια προφυλακτική αγωγή με
χαμηλή δόση πενικιλίνης ή ερυθρομυκίνης.
Ερύθρασμα
Το
ερύθρασμα αποτελεί μία συχνή επιφανειακή λοίμωξη του δέρματος που
προκαλείται από το Corynobacterium minutissimum. Συμβαίνει συχνά σε
υγρές, αποφρασσόμενες περιοχές, όπως οι μεσογλουτιαίες σχισμές, οι
μασχάλες, οι μεσοδακτύλιοι χώροι και οι υπομαστικές χώρες. Οι βλάβες
συμβαίνουν συχνότερα σε άνδρες και παχύσαρκα άτομα με διαβήτη. Άλλοι
παράγοντες που προδιαθέτουν σε ερύθρασμα είναι θερμό, υγρό κλίμα, μεγάλη
ηλικία, ανοσοανεπάρκεια, υπεριδρωσία και κακή υγιεινή σώματος. Το
ερύθρασμα μπορεί να προκαλεί κνησμό και δυσφορία, αλλά πιο συχνά είναι
ασυμπτωματικό και ο ασθενής παραπονείται μόνο για αλλαγή χρώματος στο
δέρμα. Οι βλάβες είναι ελαφρώς επαρμένες και ρικνές και μπορεί να είναι
είτε σαφώς οριζόμενες είτε ασαφώς. Καθώς η λοίμωξη εξελίσσεται, οι
βλάβες γίνονται ερυθρόφαιες, ελαφρώς επαρμένες με κεντρική καθαρότητα.
Στην διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται μυκητίαση, ποικιλόχρους
πιτυρίαση, βουβωνική τριχοφυτίαση, ψωρίαση, παράτριμμα και
δερματοφύτωση. Μία συνυπάρχουσα δερματοφύτωση ή λοίμωξη με Candida
Albicans παρατηρείται σε 30% περιπτώσεων με μεσοδακτύλιο ερύθρασμα.
Εξέταση με λάμπα Wood’s δείχνει ερυθρό κοραλιοειδές χρώμα. Μικροσκοπική
εξέταση και καλλιέργειες συμβάλουν στην διάγνωση. Η θεραπεία για το
τοπικό ερύθρασμα περιλαμβάνει τοπικά αντιβιοτικά, από του στόματος
αντιβιοτικά και άλλες θεραπείες. Μεσοδακτύλιες λοιμώξεις έχουν δειχθεί
δύσκολο να αντιμετωπισθούν και συνήθως χρειάζονται τοπικά και από του
στόματος αντιβιοτικά. Η πιο συχνή πρώτης γραμμής θεραπεία είναι Tab
Ερυθρομυκίνη 250mg ανά 6 ώρες για 7-14 μέρες. Αυτή η θεραπεία είναι
συνήθως αποτελεσματική. Σε ένα μικρό υποσύνολο ασθενών μία δόση
κλαριθρομυκίνης 1gr έχει δειχθεί ότι καθαρίζει την λοίμωξη. Τοπικές
θεραπείες όπως γέλη ερυθρομυκίνης 2%, διάλυμα κλινταμικίνης 2%, διάλυμα
Whitfield (βενζοικό οξύ 12%, σαλυκιλικό οξύ 6%) και καθαρισμός με
αντισηπτικό σαπούνι και νερό θεωρείται ότι έχουν ρόλο στην αγωγή. Τα
συμπτώματα και οι βλάβες υποχωρούν σε 48 ώρες.
Έκθυμα
Το
έκθυμα αποτελεί βακτηριδιακή λοίμωξη του δέρματος που προσομοιάζει με
το κηρίο. Είναι πιο συχνό σε εξασθενημένα άτομα (όπως αυτά με
ανεξέλεγκτο διαβήτη) ενώ η κακή υγιεινή σώματος επίσης προδιαθέτει. Το
έκθυμα είναι πιο συχνό στα κάτω άκρα, ιδιαίτερα στα παιδιά και στους
ηλικιωμένους και συχνά είναι αποτέλεσμα επιφανειακών βλαβών, τσιμπημάτων
εντόμου, και τραυμάτων. Στρεπτόκοκκος ομάδας Α είναι η πιο συχνή αιτία
ηπίων και αρχόμενων μορφών λοιμώξεων και που συχνά επιμολύνονται από
Σταφυλόκοκκο.
Γαγγραινώδες έκθυμα συμβαίνει σε
ανοσοκατασταλμένους ασθενείς ή σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια και
προκαλείται από Pseudomonas aeruginosa. Oι βλάβες ξεκινούν σαν ανώδυνες
ερυθρές κηλίδες και εξελίσσονται σε βλατίδες και τελικά σε αιμορραγικές
φλύκταινες και φυσαλίδες. Οι αρχικές κύστες και φυσαλίδες είναι αρκετά
επώδυνες και μεγεθύνονται και υφίστανται ρήξη σχηματίζοντας μια
προσκολλημένη κρούστα που καλύπτει ένα έλκος. Η φυσαλίδα εξελισσόμενη
γίνεται νεκρωτική και αφήνει την χαρακτηριστική περιβάλλουσα το ερύθημα
φαιά-μελανή εσχάρα. Από πλευράς παθολογικής ανατομικής οι βλάβες
ξεκινούν επιφανειακά και τελικά επεκτείνονται μέσω της επιδερμίδας στο
υποκείμενο χόριο. Εξ αυτού οι θεραπευθεί το έκθυμα εξελίσσεται σε
λεμφαγγειίτιδα και κυτταρίτιδα Η θεραπεία είναι διαφορετική για τα δύο
είδη εκθύματος. Το κοινό έκθυμα προκαλείται από στρεπτόκοκκο και
σταφυλόκοκκο και θεραπεύεται όπως και το κηρίον με δεκαήμερη αγωγή με
μουπιροσίνη, δικλοξασιλλίνη, κεφαλεξίνη, αγωγή είναι
τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (ιδιαίτερα σε παιδιά < 8 ετών),
δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη (όχι σε παιδία < 8 ετών). Πενικιλίνη V
μπορεί να προστεθεί για καλύτερη κάλυψη του στρεπτόκοκκου. Το
γαγγραινώδες έκθυμα αντιμετωπίζεται πιο κατάλληλα με ενδοφλέβια
αντιβιοτικά όπως μια αμινογλυκοσίδη.
Σταφυλοκοκκικό Ουλώδες Δερματικό Σύνδρομο
Το
σταφυλοκοκκικό ουλώδες δερματικό σύνδρομο είναι μια κατάσταση που
παρατηρείται σε βρέφη και παιδιά και σπανίως σε ενήλικες. Ενενήντα οκτώ
τις εκατό από όσους προσβάλλονται είναι μικρότεροι από έξι ετών και 62 %
είναι μικρότεροι από δύο ετών. Η νόσος προκαλείται από αποφολιδωτική
τοξίνη που παράγει o S.aureus, πιο συχνά από την ομάδα φάγων 2. Αυτές οι
εξωτοξίνες προκαλούν ενδοεπιδερμική διάσπαση μέσω του κοκκιώδους
στρώματος. Η κατάσταση έχει ευρύ φάσμα βαρύτητας από ήπιες τοπικές
αντιδράσεις μέχρι σοβαρές απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις, με τις
ηπιότερες μορφές να μοιάζουν με το φυσαλιδώδες κηρίον. Η θνητότητας σε
παιδιά με το σύνδρομο είναι περίπου 4 % ενώ η θνητότητας σε ενήλικες
φτάνει μέχρι και 60 %. Αντισώματα έναντι των αποφολιδωτικών τοξινών
προστατεύουν έναντι της επίδρασης των τοξινών. Τα παιδιά είναι πιο
πιθανό να αναπτύξουν αυτό το σύνδρομο γιατί δεν έχουν αυτά τα αντισώματα
μέχρι την ηλικία των 10 ετών. Οι ενήλικες που αναπτύσσουν αυτό το
σύνδρομο έχουν αυξημένο φορτίο εξωτοξινών, αυξημένο φορτίο S.aureus ή
αυξημένη ευαισθησία στην τοξίνη. Ανοσοκαταστολή λόγω HIV, κακοήθειας,
ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, αλκοολισμού ή χρήση ηρωίνης αποτελούν
προδιαθεσικούς παράγοντες. Επειδή η τοξίνη απεκκρίνεται δια των νεφρών,
νεφρική ανεπάρκεια είναι συχνή σε ασθενείς με το σύνδρομο. Η τοξίνη
εισέρχεται στην κυκλοφορία και επιδρά στο δέρμα συστηματικά.
Η εμφάνιση του συνδρόμου έχει πρόδρομα
σημεία όπως φαρυγγίτιδα, επιπεφυκίτιδα και ομφαλίτιδα. Πυρετός,
κακουχία, ευερεθιστότητας αναπτύσσονται ακολούθως. Μία έως δύο ημέρες
μετά επώδυνες, ερυθηματώδεις βλάβες εμφανίζονται στην κεφαλή και στον
τράχηλο. Οι βλάβες εξελίσσονται σε μεγάλες, πλαδαρές, διαυγείς φυσαλίδες
συχνά στις καμπτικές επιφάνειες. Οι φυσαλίδες μεγαλώνουν και ρήγνυνται
και νέες εμφανίζονται τις επόμενες 2-3 ημέρες. Η αποφολίδωση έχει σαν
αποτέλεσμα βλάβες με υγρή ερυθηματώδη βάση και δημιουργία ουλής και
συμβαίνει σε 36-72 ώρες. Οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν
εγκαυματίες. Σε ήπιες περιπτώσεις με την χρήση αντιβιοτικών η κατάσταση
υποχωρεί σε λίγες ημέρες χωρίς την δημιουργία ουλής. Η διάγνωση
βασίζεται σε κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά. Αντιβιοτικά
χορηγούνται επι κλινικής υποψίας και μόνον είτε από του στόματος είτε
ενδοφλεβίως. Τοπικά αντιβιοτικά δεν χορηγούνται αφού η εστία της
λοίμωξης είναι μακρινή.
Τα αντιβιοτικά θα πρέπει να έχουν αντοχή
στην πενικιλλινάση και να καλύπτουν οργανισμούς ανθεκτικούς στην
μεθισιλίνη. Σοβαρές περιπτώσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με
ενδοφλέβια βανκομυκίνη για 5-7 ημέρες. Με την ύπαρξη αντιβιογράμματος
δυνατόν να γίνει αλλαγή σε ναφσιλίνη ή οξασιλίνη. Ήπιες περιπτώσεις
αντιμετωπίζονται με από του στόματος δικλοξασιλίνη, ερυθρομυκίμνη ή
κεφαλεξίνη. ιπροφλοξασίνη, κεφουροξίμη, γενταμυκίνη,
τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, δοξυκυκλίνη (όχι σε παιδιά), μινοκυκλίνη
(όχι σε παιδιά), βανκομυκίνη και κλινταμυκίνη είναι κατάλληλες επιλογές.
Επειδή προσβάλλονται μεγάλες επιφάνειες δέρματος η χορήγηση υγρών, η
απώλεια θερμότητας και η αναλγησία πρέπει να αντιμετωπίζονται.
Κορτικοειδή αντενδείκνυνται.
Κυτταρίτις
Η
κυτταρίτις αποτελεί μία λοίμωξη του δέρματος και των υποδορίων ιστών. Η
λοίμωξη έπεται μιας τραυματικής ρήξης του δέρματος και επίσης μπορεί να
είναι αποτέλεσμα βαθύτερης ή υποκείμενης λοίμωξης όπως οστεομυελίτιδας ή
βακτηριαιμίας. Η κυτταρίτιδα μπορείνα προσβάλει οποιονδήποτε, αλλά
ορισμένες πληθυσμιακές ομάδες βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για την
ανάπτυξή της.
Χρόνιο οίδημα κάτω άκρων
Λόγω
φλεβικής τάσης ή λεμφική ανεπάρκεια προδιαθέτουν στην ανάπτυξη
κυτταρίτιδος. Ασθενής που προηγουμένως ήταν σε παράκαμψη στεφανιαίων με
την χρήση μοσχεύματος της σαφηνούς φλέβας είναι σε αυξημένο κίνδυνο λόγω
του συνδυασμού φλεβικής και λεμφικής ανεπάρκειας. Το σημείο εισόδου σε
αυτούς τους ασθενείς συνήθως είναι διάσπαση του δέρματος από τριχόφυτο
που συνήθως παραμένει αδιάγνωστο και αθεράπευτο.
Staph.aureus και β αιμολυτικοί
στρεπτόκοκκοι ομάδος Α είναι τα πιο συχνά παθογόνα αλλά επίσης και η
Pasturella και Clostridium μπορούν επίσης να προκαλέσουν κυτταρίτιδα. Η
κατάσταση παρουσιάζεται σαν επώδυνη σκλήρυνση των υποδορίων ιστών με
θερμότητα και ερυθρότητα του υπερκειμένου δέρματος. Τα όρια της
ερυθρότητας και της σκληρίας είναι μη σαφώς διακριτά σε αντίθεση με το
ερυσίπελας. Τα άκρα είναι η πιο συχνή εντόπιση της λοίμωξης στο
ανθρώπινο σώμα. Επί υπάρξεως προηγούμενων φλεβικών μοσχευμάτων, η
λοίμωξη επεκτείνεται ταχέως κατά μήκος της φλεβεκτομής. Η επέκταση της
λοίμωξης επίσης μπορεί να γίνει αντιληπτή σαν ερυθρά γράμμωση κατά μήκος
της λεμφικής παροχέτευσης και σε αυτήν την περίπτωση περιοχική
λεμφαδενοπάθεια είναι συνήθης. Η κυτταρίτιδα αποτελεί σοβαρή νοσηρά
οντότητα λόγω της τάσεως της λοίμωξης να μεταδοθεί μέσω των λεμφαγγείων
στο αίμα. Συστηματικά συμπτώματα όπως πυρετός και κακουχία σημαίνουν
επιδείνωση της λοίμωξης και πιθανή βακτηριαιμία.
Η θεραπεία της κυτταρίτιδος συνίσταται στην
αντιβιοτική θεραπεία του Staph.aureus και στρεπτόκοκκου. Πρώτης γραμμής
αντιβιοτικό είναι μια πρώτης γενιάς κεφαλοσπορίνη όπως η κεφαλεξίνη ή
μια ανθεκτική στην πενικιλλινάση πενικιλίνη όπως η οξασιλίνη.
Εναλλακτικές θεραπείες είναι η κλινταμικίνη, οι μακρολίδες και οι
φλουοροκινολόνες. Εάν η λοίμωξη δεν ανταποκρίνεται στην αρχική θεραπεία
τότε ριφαμπικίνη μπορεί να προστεθεί στην κεφαλεξίνη. Με ήπιες λοιμώξεις
επαρκεί η αντιβιοτική θεραπεία του στόματος. Εάν η λοίμωξη επεκτείνεται
ταχέως, έχει συστηματικά συμπτώματα ή ο ασθενής έχει συννοσηρότητα τότε
ενδοφλέβια αντιβιοτικά και εισαγωγή σε νοσοκομείο ενδείκνυται. Οι
ασθενείς πρέπει επίσης να εισάγονται σε νοσοκομείο εάν σημαντικά τμήματα
ενός άκρου έχουν προσβληθεί ή η λοίμωξη περιλαμβάνει χέρια, πόδια,
κεφαλή, αυχένα ή περίνεο διότι αυτές οι περιοχές έχουν μεγαλύτερο
κίνδυνο επιπλοκών. Καλλιέργειες αίματος σε μη επιπλεγμένη κυτταρίτιδα
δεν θεωρούνται σημαντικές για την θεραπεία ή την διάγνωση του
ανοσοεπαρκούς ασθενούς. Εάν η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι κακή ή ένας
ασυνήθιστος οργανισμός υποπτεύεται τότε παρακέντηση με λεπτή βελόνα του
κυρίαρχου σημείου της λοίμωξης για gram χρώση και καλλιέργεια μπορεί να
οδηγήσουν στην θεραπεία αν και η τεχνική αυτή πιθανόν να μην απομονώσει
τον μικροοργανισμό και δεν συνιστάται ευρέως. Ανύψωση και ακινητοποίηση
του προσβεβλημένου άκρου βοηθάει στην επούλωση. Για ασθενείς με χρόνιο
οίδημα άκρων καλή υγιεινή του σώματος και χρήση υποστηρικτικών καλτσών
βοηθάει στην μελλοντική αποφυγή υποτροπών.
Κυτταρίτιδα από δήγματα ζώων
Η
κυτταρίτιδα μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα δήγ ματος από γάτα ή
σκύλο και σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως προκαλείται από Pasturella
multocida. Η κυτταρίτιδα που σχετίζεται με την Pasturella multocida
είναι μία ταχέως εξελισσόμενη κυτταρίτιδα που εμφανίζεται εντός ωρών από
τον τραυματισμό με την μορφή έντονου ερυθήματος, οιδήματος, ευαισθησίας
και κοκκινόχρωης έκκρισης από το τραύμα. Είναι σημαντικό να εξετασθούν
οι βαθύτεροι ιστοί όταν έχει συμβεί δήγμα ζώου καθόσον η λοίμωξη μπορεί
ταχέως να επεκταθεί και να προκαλέσει δημιουργία ουλώδους ιστού. Το
αντιβιοτικό επιλογής που σχετίζεται με δήγματα ζώων η αμοξυσιλίνη και
κλαβουλανικό οξύ. Τετρακυκλίνες, φλουοροκινολόνες, τριμεθοπρίμη /
σουλφαμεθοξαζόλη και δεύτερης ή τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες αποτελούν
εναλλακτικές λύσεις. Οι ασθενείς με δήγματα ζώων και συνοδό κυτταρίτιδα
πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά λόγω της επιθετικής φύσης του
παθογόνου. Εάν ένας ασθενής έχει ταχέως εξελισσόμενη κυτταρίτιδα,
κυτταρίτιδα της άκρης χειρός ή δεν μπορεί να παρακολουθεί για 24 ώρες
τότε θα πρέπει να εισαχθεί για ενδοφλέβια θεραπεία σε νοσοκομείο.
Περιοφθαλμική κυτταρίτις
Η
περιοφθαλμική κυτταρίτις είναι μία λοίμωξη των ιστών που περιβάλλουν
τους οφθαλμούς αλλά όχι τον οφθαλμικό κόγχο. Η λοίμωξη προκαλείται από
τραύμα σε γειτονικό ιστό ή από λοίμωξη όπως το χαλάζιο οι ανώτερες
αναπνευστικές οδοί ή εκδορά. Αιματογενής διασπορά της λοίμωξης από
μακρινή εστία μπορεί να προκαλέσει περιοφθαλμική
κυτταρίτιδα. Στο παρελθόν 80% των παιδιατρικών ασθενών με περιοφθαλμική
κυτταρίτιδα είχαν λοίμωξη με Haemophilus influenzae τύπου Β. Σαν
αποτέλεσμα της ευρείας χορήγησης του εμβολίου του Haemophilus influenzae
τύπου Β, οι πιο συχνοί οργανισμοί τώρα είναι ο Staph.aureus και
στρεπτόκοκκος. Στα παιδιά μεταξύ 3-36 μηνών η περιοφθαλμική κυτταρίτιδα
μπορεί να σχετίζεται με βακτηριαιμία από S.pneumoniae.
Η περιοφθαλμική κυτταρίτιδα εμφανίζεται σαν ευαίσθητη ερυθηματώδης και
σκληρή περιοχή πέριξ του οφθαλμού. Μπορεί να υπάρχουν σημεία τραύματος ή
προηγούμενης λοίμωξης (επιπεφυκίτις, παραρρινοκολπίτις) και η
κυτταρίτιδα μπορεί να επεκτείνεται μέχρι το άνω χείλος ή τα φρύδια. Τα
βλέφαρα μπορεί να είναι πρησμένα και κλειστά και οι επιπεφυκότες
οιδηματώδεις και ερυθροί. Ανεξάρτητα από την εμφάνιση των εξωτερικών
ιστών οι εξωοφθαλμικές κινήσεις είναι ανέπαφες και ανώδυνες και η οπτική
οξύτης ανεπηρέαστη. Η περιοφθαλμική κυτταρίτιδα ανταποκρίνεται ταχέως
στην κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία και σπάνια επεκτείνεται πλέον του
διαφράγματος για να προκαλέσει κυτταρίτιδα του κόγχου. Τα αντιβιοτικά
επιλογής είναι κεφαλεξίνη και κλινταμικίνη. Ο ασθενής με περιοφθαλμική
κυτταρίτιδα μπορεί να αντιμετωπισθεί με από του στόματος αντιβιοτικά και
καθημερινή παρακολούθηση. Σε παιδιά μεταξύ 12-15 μηνών που έχουν όψη
πάσχοντος και παρουσιάζονται με περιοφθαλμική κυτταρίτιδα ένας έλεγχος
για σηψαιμία που περιλαμβάνει και οσφυονωτιαία παρακέντηση καθώς και
ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών ενδείκνυται λόγω της πιθανότητα
βακτηριαιμίας από τον S.pneumoniae.
Κυτταρίτις κόγχου
Η
κυτταρίτις κόγχου είναι σπανιότερη από την περιοφθαλμική κυτταρίτιδα
και αποτελεί μια λοίμωξη βαθύτερη του διαφράγματος του κόγχου σε
αντίθεση με την περιοφθαλμική κυτταρίτιδα που παριστά μία λοίμωξη
επιφανειακή του διαφράγματος του κόγχου. Σε 60-91% των περιπτώσεων
κυτταρίτιδος του κόγχου η λοίμωξη ξεκινά από παραρρινοκολπίτιδα του
ηθμοειδούς και της άνω σιαγόνος. Παιδιά 6-15 ετών προσβάλλονται πιο
συχνά ενώ η δεύτερη κορύφωση αφορά τις ηλικίες 60-70. Οι άνδρες
προσβάλλονται πιο συχνά και υπάρχει μια εποχική κατανομή λόγω της
συχνότερης εμφάνισης λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού μεταξύ
Νοεμβρίου και Φεβρουαρίου. Οι πιο συχνοί οργανισμοί είναι οι S.aureus,
S.pyogenes, H.influenzae, S.pneumoniae. Η κυτταρίτιδα του κόγχου
παρουσιάζεται σαν οιδηματώδης και ερυθηματώδης οφθαλμός με συνοδό
επώδυνο βολβό, επώδυνη κίνηση και μειωμένη οπτική οξύτητα. Αυτοί οι
ασθενείς παρουσιάζονται διαφορετικά από τους ασθενείς με την
περιοφθαλμική κυτταρίτιδα. Η θεραπεία των ασθενών με κυτταρίτιδα του
κόγχου είναι ευρέως φάσματος ενδοφλέβια αντιβιοτικά και πιθανώς
χειρουργική αποσυμπίεση. Καλλιέργειες αίματος βοηθούν. Οφθαλμολογική
εξέταση πρέπει πάντα να γίνεται. Οι επιπλοκές της αθεράπευτης
κυτταρίτιδος είναι απόστημα, οπτική νευρίτις, θρόμβωση της
αμφιβληστροειδικής φλέβας, απευθείας επέκταση στο κεντρικό νευρικό
σύστημα, μηνιγγίτιδα, επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο απόστημα και θρόμβωση
των σηραγγωδών κόλπων. Σε αναπτυσσόμενες χώρες η μη θεραπεία της
κυτταρίτιδος οδηγεί το 52% των ασθενών σε τύφλωση και το 4% σε θάνατο.
Συντηρητική αντιμετώπιση ενδείκνυται τις πρώτες 24 ώρες αλλά χειρουργική
αποσυμπίεση μπορεί να είναι απαραίτητη ανάλογα με την εικόνα στην
αξονική τομογραφία. Ευρήματα που συνεπάγονται χειρουργική αποσυμπίεση
είναι το απόστημα του κόγχου και το υπεροστικό απόστημα.
Θυλακίτις, Δοθιήνωση και Ψευδάνθραξ
Θυλακίτις
είναι λοίμωξη των θυλάκων των τριχών με αποτέλεσμα ένα πολύ μικρό
απόστημα τριχών με μικρή πέριξ φλεγμονή. Staph. Aureus είναι η πιο συχνή
αιτία λοίμωξης, ενώ Pseudomonas είναι μία άλλη αιτία. Η θυλακίτις είναι
μία μικρή (<5mm) ερυθηματώδης βλατίδα με μία κεντρική φλύκταινα και
συνήθως αυτοπεριορίζεται. Φαρμακευτική αγωγή δεν ενδείκνυται, εκτός εάν η
προσβολή είναι γενικευμένη ή ο ασθενής χρόνιος φορέας. Ο δοθιήνας
αποτελεί βαθύτερη λοίμωξη ενός θυλάκου τριχός με εντονότερη τοπική
αντίδραση απ’ ότι η θυλακίτις. Ο δοθιήνας συχνά δημιουργείται σαν
συνέχεια θυλακίτιδας, ιδιαίτερα σε περιοχές με αυξημένη τριβή και
εφίδρωση, όπως το πρόσωπο, οι γλουτοί, ο αυχένας, το τριχωτό κεφαλής, ο
μηρός, το περίνεο, ο μαστός και η άνω σιαγόνα. Προδιαθεσικοί παράγοντες
είναι ο διαβήτης, κακή υγιεινή σώματος και η παχυσαρκία. Ο δοθιήνας έχει
την μορφή ενός σκληρού, ερυθρού, επώδυνου και κλυδάζοντος οζιδίου που
παροχετεύεται και ιάται αυτόματα. Η θεραπεία είναι ζεστές κομπρέσες και
υδατόλουτρα. Ο ψευδάνθρακας είναι λοβωτά, πολυδιαφραγματικά αποστήματα,
αποτέλεσμα λοιμώξεως σε πολλαπλούς θυλάκους τριχών. Η πιο συχνή εντόπιση
είναι ράχη και αυχένας. Η λοίμωξη επεκτείνεται στον υποδόριο ιστό.
Staph. Aureus είναι η συχνότερη αιτία, αλλά MRSA κοινότητας είναι
αυξανόμενης συχνότητας. Οι ασθενείς με ψευδάνθρακα συχνά έχουν πυρετό,
κακουχία και βακτηριαιμία. Η θεραπεία είναι διάνοιξη και παροχέτευση.
Για εκτεταμένες λοιμώξεις χρειάζονται αντιβιοτικά όπως δικλοξασιλίνη και
κεφαλεξίνη, ενώ σε περίπτωση MRSA τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη,
κλινταμυκίνη ή μινοκυκλίνη (όχι σε μικρά παιδιά).
Απόστημα
Απόστημα
είναι η εντοπισμένη συλλογή πύου που πε ριβάλλεται από ερύθημα και
σκληρό κοκκιώδη ιστό. Τα αποστήματα δημιουργούνται από υψηλές
συγκεντρώσεις παθογόνων που εισέρχονται από θύλακα τρίχας τρήμα δέρματος
και δεν μπορούν να διαφύγουν. Η δερματική αντίδραση ξεκινά σαν
κυτταρίτιδα, εξελίσσεται σε νέκρωση, ρευστοποίηση και συσσώρευση
νεκρωμάτων, με την δημιουργία περιχαρακωμένης κοιλότητας. Αποστήματα της
κεφαλής, του αυχένος και του περινέου είναι αποτέλεσμα απόφραξης
ιδρωτοποιών αδένων, ενώ αποστήματα των άκρων είναι αποτέλεσμα τραύματος.
Περιστοματικά ή περιεδρικά αποστήματα συχνά οφείλονται σε αναερόβια
μικρόβια, ενώ αλλού επικρατεί Staph. Aureus. Σε ποσοστό 5% τα αποστήματα
είναι στείρα. Η θεραπεία του αποστήματος είναι διάνοιξη και
παροχέτευση. Επί λοίμωξης με MRSA επιπλέον χρειάζεται και λήψη
αντιβιοτικών. Επί λοιμώξεως το ph των ιστών είναι όξινο και η ξυλοκαίνη
έχει μειωμένη αποτελεσματικότητα.
Ανθεκτικός στην μεθισιλλίνη Staph. Aureus (MRSA) κοινότητας
Ο
ανθεκτικός στην μεθισιλλίνη Staph. Aureus αποτελούσε παλαιότερα
νοσοκομειακή λοίμωξη, αλλά σήμερα προσβάλει και ασθενείς της κοινότητας,
με ή και χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες. Ενδημίες έχουν συμβεί σε
πανεπιστήμια, κέντρα ημερήσιας διαμονής και αθλητικά κέντρα. Ο MRSA της
κοινότητας είναι γενετικά διαφορετικός από τον νοσοκομειακό MRSA. Η
συχνότερη παρουσίαση είναι απόστημα (70-100%). Σε μία μελέτη στο Λος
Άντζελες 50% των λοιμώξεων μαλακών μορίων ήταν αποτέλεσμα MRSA. Η
τοξικότητα του MRSA οφείλεται στο PVL γονίδιο, το οποίο είναι υπεύθυνο
στην παραγωγή τοξικής εξωτοξίνης που δημιουργεί πόρους στην
λευκοκυτταρική μεμβράνη και κυτταρικό θάνατο, συντελώντας έτσι στην
πρόκληση σηπτικού σοκ και νεκρωτικής πνευμονίας. Η θεραπεία του MRSA
αποστήματος είναι διάνοιξη και παροχέτευση, λήψη καλλιέργειας πύου και
χορήγηση αντιβιοτικού για 7-10 ημέρες ή μέχρις κλινικής ανταποκρίσεως. Η
λινεζολίδη μπλοκάρει την πρωτεινοσύνθεση δεσμεύοντας την 50η υπομονάδα
του ριβοσώματος και έχει υψηλή αποτελεσματικότητα. Δόση 400-600mg po/iv
ανά 12 ώρες. Η κλινταμυκίνη είναι άλλη επιλογή, με περιορισμό όμως την
αποτυχία όπου αντοχή του στελέχους στην ερυθρομυκίνη. TMP/SMX αποτελεί
άλλη επιλογή. Επί κυτταρίτιδας κεφαλεξίνη προστίθεται στην TMP/SMX.
Προσθήκη ριφαμπικίνης στην αγωγή TMP/SMX εκριζώνει την ρινική φορεία,
κάτι που επιτυγχάνεται και με την χρήση αλοιφής μουπιροσίνης. Άλλες
επιλογές είναι κουινιπριστίνη/δαλφοπριστίνη, δαπτομυκίνη,
φλουοροκινολόνες.
Αποστήματα σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών
Λοιμώξεις
του δέρματος και των μαλακών μορίων είναι η πιο συχνή αιτία εισαγωγής
σε νοσοκομείο σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών. Οι μηχανισμοί
λοίμωξης είναι κυρίως κακή τεχνική ενέσεως, ιδία υποδορίως, κακή υγιεινή
σώματος, μολυσμένα φάρμακα, κοινή χρήση βελόνας και άμεση τοξική
επίδραση φαρμάκων, όπως η ηρωίνη τύπου μαύρης πίσσας και ο αγγειόσπασμος
της κοκαΐνης. Η μικροβιολογία των αποστημάτων διαφέρει από τον γενικό
πληθυσμό, με τον Staph. Aureus να είναι η συχνότερη αιτία, αλλά με την
στοματική χλωρίδα να αποτελεί σημαντικό ποσοστό λόγω χρήσεως σάλιου σαν
προετοιμασία του δέρματος για την χορήγηση (ατρακτοβακτήριο, Einenella
corrodens και Prevotella) καθώς και Pseudomonas είδη.Η θεραπεία είναι
διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος και ευρέως φάσματος αντιβίωση
για κάλυψη αναεροβίων και Staph. aureus (πιθανόν παρατεταμένη χορήγηση).
Κλινταμυκίνη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη ή βανκομυκίνη και μετρονιδαζόλη
είναι επιλογές αντιβιοτικών.
Απόστημα/Λοίμωξη άκρας χειρός
Παρωνυχία
Λοίμωξη
της επιδερμίδας που περιβάλει το νύχι προκαλούμενη από τραύμα,
πεντικιούρ, είσφρυση. Έχει την εικόνα επώδυνης ερυθηματώδους διόγκωσης
στην βάση του νυχιού και προκαλείται από Staph. Aureus, S. pyogenes,
Gram –ve, pseudomonas και μύκητες. Η θεραπεία είναι διάνοιξη και
παροχέτευση. Επί υπονυχίου αποστήματος ενδείκνυται ονυχεκτομή. Χορήγηση
αντιβιοτικών, όπως πρώτης γενεάς κεφαλοσπορίνη πχ κεφαλεξίνη ή
αμοξυσιλλίνη/κλαβουλανικό ενδείκνυται.
Ακροδακτυλίτις
Λοίμωξη
του τελικού πολφού του ακροδακτύλου. Ο πολφός διαχωρίζεται σε 20-30
διαμερίσματα από ινώδη διαφράγματα μεταξύ δέρματος και περιοστέου.
Τραύμα και προϋπάρχουσα παρωνυχία είναι πιθανοί μηχανισμοί της λοίμωξης.
Πόνος (πολλές φορές δυσανάλογος με την λοίμωξη λόγω περιορισμένου χώρου
από τα διαφράγματα), ερύθημα και οίδημα αποτελούν την κλινική εικόνα.
Επί μη θεραπείας η κατάληξη είναι οστεομυελίτιδα. Η πρώιμη
ακροδακτυλίτιδα μπορεί να θεραπευτεί με από του στόματος αντιβιοτικά.
Άλλως χρειάζεται διάνοιξη και παροχέτευση. Αντισταφυλοκοκκικές
πενικιλίνες και κεφαλεξίνη είναι η εμπειρική θεραπεία που χορηγείται.
Ερπητική παρωνυχία
Η
ερπητική παρωνυχία μοιάζει με την ακροδακτυλίτδα, οφείλεται στον
ερπητοιό τύπου 1 ή 2 , προκαλείται από αυτοενοφθαλμισμό και εμφανίζεται
συχνά σε νοσηλευτές και οδοντιάτρους. Ο ασθενής έχει ερύθημα δακτύλου
και δυσανάλογο πόνο. Η βλάβη είναι κυστική, αρχικά διαυγής και κατόπιν
θολή/πυώδης. Πυρετός και λεμφαδενίτιδα είναι αρκετά συχνά. Δ.Δ. από
ακροδακτυλίτιδα. Ένα από του στόματος αντιικό φάρμακο βοηθά, εάν αρχίσει
τις πρώτες 48 ώρες. Διάνοιξη και παροχέτευση αντενδείκνυνται.
Καμπτική τενοντοθυλακίτις
Λοίμωξη
του ελύτρου των καμπτήρων τενόντων της άκρας χειρός. Συνήθως αποτέλεσμα
τραύματος. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει συμμετρική διόγκωση του
δακτύλου που βρίσκεται σε μερική κάμψη, προκαλείται πόνος με την
παθητική έκταση και ευαισθησία κατά μήκος του ελύτρου. Δ.Δ. από υποδόριο
απόστημα. Υπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι Staph. Aureus, Streptococcus
και αναερόβια, ενώ η ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορίνης ή
αμοξυσιλλίνης/κλαβουλανικού οξέως ενδείκνυται. Κατά τις πρώτες 12-24
ώρες των συμπτωμάτων η συντηρητική αγωγή συνήθως επαρκεί, ενώ για πιο
προχωρημένες καταστάσεις ενδείκνυται χειρουργικός καθαρισμός.
Απόστημα μαστού
Το
απόστημα μαστού μπορεί να σχετίζεται με την λοχεία (10-30%) ή να μην
σχετίζεται (ως επί το πλείστον). Στάση γάλακτος και λοίμωξη είναι ο
μηχανισμός επί λοχείας. Επιλόχειος μαστίτιδα συμβαίνει σε 1-3% των
μητέρων που θηλάζουν και κατά τις πρώτες 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό.
Στα επιλόχεια αποστήματα Staph. Aureus είναι η συχνή αιτία, ενώ τα λοιπά
είναι πολυμικροβιακά και αναερόβια. Η ασθενής με απόστημα μαστού
εμφανίζεται με ερύθημα, θερμότητα, πυρετό και ρίγος, ενώ μετέπειτα
εμφανίζεται επώδυνη, κλυδάζουσα μάζα. Τα περιφερικά αποστήματα μαστού
είναι δερματικά και αυτοιώμενα, ενώ τα περιθηλαία είναι βαθύτερα και
συνέπεια απόφραξης πόρων και υποτροπιάζουν σε ποσοστό 35%. Τα οπίσθια
αποστήματα διαγιγνώσκονται δύσκολα. Η θεραπεία είναι διάνοιξη και
παροχέτευση. Αντιβιοτική αγωγή ενδείκνυται στα επιλόχεια αποστήματα
(ναφσιλλινη, οξασιλλίνη).
Τριχοφωλεακό απόστημα (Κύστη κόκκυγος)
Το
τριχιφωλεακό απόστημα αφορά την επί του κόκκυγος γλουτιαία σχισμή.
Ξεκινά σαν μία διάνοιξη του δέρματος που δημιουργεί μικρό βοθρίο, το
οποίο καλύπτεται με πλακώδες επιθήλιο που παράγει τρίχες και κερατίνη
και έτσι προκαλείται απόφραξη και απόστημα. Μέση ηλικία εμφάνισης τα 19
έτη. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι παχυσαρκία, καθιστική ζωή,
δασυτριχία, κακή υγιεινή και υπεριδρωσία. Η κλινική εικόνα είναι μία
θερμή, επώδυνη, κλυδάζουσα διόγκωση πλάγια της μέσης γραμμής,
προκοκκυγικά. Η θεραπεία είναι διάνοιξη και παροχέτευση αρχικά και λόγω
της μεγάλης πιθανότητας υποτροπής (10-90%), και για την εξάλειψη νέων
βοθρίων και κοκκιώδους ιστού συμπληρωματική εκτομή ενδείκνυται σε τρεις
μήνες.
Βαρθολίνειο Απόστημα
Ένα
Βαρθολίνειο απόστημα ξεκινά σαν λοίμωξη των Βαρθολινείων αδένων στην
περιοχή του αιδοίου. Οι αδένες είναι αμφοτερόπλευροι, ευρίσκονται στο
οπίσθιο τμήμα του αιδοίου και εκβάλουν μέσω πόρων στον προθάλαμο του
αιδοίου μέσω πόρων στις θέσεις 4η και 8η ώρα αντίστοιχα. Οι αδένες είναι
ψηλαφητοί μόνο όταν ο πόρος είναι κυστικός ή υπάρχει απόστημα.
Βαρθολίνεια αποστήματα είναι συχνά σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας,
ιδιαίτερα 20-29 ετών. Περίπου 2% του γυναικείου πληθυσμού θα αναπτύξει
κύστη ή απόστημα (1:3). Η λοίμωξη συνήθως είναι πολυμικροβιακή με
αερόβια/αναερόβια μικρόβια εκ της κολπικής χλωρίδας. Γονόρροια και
Χλαμύδια ανευρίσκονται σε 10%. Οι ασθενείς παρουσιάζουν πόνο
επιδεινούμενο με τις κινήσεις, κάθισμα και σεξουαλική επαφή. Διάνοιξη
και παροχέτευση είναι η θεραπεία επιλογής. Η αποστηματική κοιλότητα
είναι μερικές φορές βαθύτερα του υποδορίου ιστού. Εάν υπάρχει σημαντική
κυτταρίτιδα τότε χρειάζεται χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος.
Νεκρωτική Φασιίτιδα
Η
νεκρωτική φασιίτιδα είναι μία σοβαρή μορφή κυτταρίτιδας με εκτεταμένη
προσβολή του υποδορίου ιστού. Η εξεργασία είναι νέκρωση υποδορίου ιστού
λόγω της απελευθέρωσης βακτηριακών εξωτοξινών που προκαλούν απελευθέρωση
κυτοκινών από Τ-κύτταρα και μακροφάγα. Αυτή η απελευθέρωση κυτοκινών
αυξά νει την αγγειακή διαπερατότητα, προκαλεί οίδημα και ιστική υποξία
και νέκρωση. Προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν ηλικία >50, φύλλο
(αρσενικό), περιφερική αγγειοπάθεια, διαβήτης, κακή θρέψη, αλκοολισμός,
παχυσαρκία, εξάρτηση από ενδοφλέβια χορήγηση ουσιών. Οι πιο συχνές
εντοπίσεις είναι περίνεο, κοιλιά και άκρα. Περίπου τα 2/3 των λοιμώξεων
είναι πολυμικροβιακές. Οι μονομικροβιακές λοιμώξεις συχνά περιλαμβάνουν
τον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α (GABHS), S. Aureus, C.
Perfrigens. Υπάρχουν δύο είδη λοίμωξης, οι μεικτές αερόβιες/αναερόβιες
και οι μονομικροβιακές (από S. Aureus, GABHS). Tα πιο συχνά αναερόβια
είναι Peptostreptococcus, B. fragilis, Prevotella. Enterococcus υπάρχει
σε16-34%. Από τα Gram-ve πιο συχνά είναι E.coli , Enterobacter,
Pseudomonas. Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν σημεία κυτταρίτιδας με
πόνο δυσανάλογο με την εικόνα της κυτταρίτιδας και πέραν του ορίου του
ερυθήματος. Καθώς η λοίμωξη επεκτείνεται, επέρχεται αναισθησία επί του
προσβεβλημένου δέρματος λόγω νέκρωσης νεύρων. Φυσαλίδες, αρχικά με
διαυγές και ακολούθως με αιμορραγικό υγρό δημιουργούνται σαν αποτέλεσμα
νέκρωσης δέρματος. Η λοίμωξη επεκτείνεται ταχέως κατά μήκος περιτονιών
πέραν του ερυθήματος. Οι ασθενείς συχνά είναι αιμοδυναμικά ασταθείς, ενώ
απλές ακτινογραφίες κοιλιάς δείχνουν αέρα στο υποδόριο. Απεικόνιση
επιλογής είναι MRI, με παθογνωμονικά ευρήματα την αυξημένη πρόσληψη σε
περιτονίες και μειωμένα μυϊκά σήματα. Η θεραπεία της νεκρωτικής
φασιίτιδας είναι έγκαιρος και ευρύς χειρουργικός καθαρισμός. Ευρέως
φάσματος αντιβιοτικά, όπως αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη,
πιπερασιλίνη-ταζοβακτάμη, ιμιπενέμη-σιλαστατίνη,
πενικιλλίνη-κλινταμικίνη,
αμπικιλλίνη-γενταμυκίνη-κλινταμυκίνη/μετρονιδαζόλη. Η κλινταμυκίνη
αναστέλλει την παραγωγή τοξινών. Αντιτετανικό εμβόλιο χορηγείται. Η
χρήση υπερβαρικού οξυγόνου είναι αμφιβόλου αξίας.
Γάγγραινα Fournier
Η
γάγγραινα Fournier αφορά νεκρωτική φασιίτιδα του οσχέου. Διαβήτης,
αλκοολισμός και ανοσοανεπάρκεια είναι προδιαθεσικοί παράγοντες, ενώ οι
περισσότεροι ασθενείς έχουν λοίμωξη του δέρματος, των όρχεων,
ουρολοίμωξη ή περιεδρικό απόστημα. Η θνητότητα είναι 15-52%.
Χειρουργικός καθαρισμός εντός 24 ωρών μειώνει την θνητότητα κατά 71%.
Συνήθως πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη από E. Coli, Pseudomonas,
Streptococcus, S. Aureus, Bacteroides, Clostridium, Salmonella,
Klebsiella, Enterococcus και αναερόβια. Οι ασθενείς παρουσιάζουν πόνο
οσχέου, ερύθημα και ευαισθησία. Κρηγμός υπάρχει στα 2/3, ενώ απλή
ακτινογραφία δείχνει αέρα υποδορίως στο 89%. Το υπερηχογράφημα δείχνει
αέρα στο υποδόριο και πάχυνση περιτονιών. Οι ασθενείς έχουν όψη βαρέως
πάσχοντος. Σε μία μελέτη Na15 και λευκά >15000 ήταν προγνωστικά
νεκρωτικής λοίμωξης. Η θεραπεία της γάγγραινας Fournier είναι μαζική
χορήγηση υγρών, εμπειρική χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών, έλεγχος
σακχάρου σε διαβητικούς και ευρύς χειρουργικός καθαρισμός. Το
υπερβαρικό οξυγόνο είναι διφορούμενης αποτελεσματικότητας, αλλά πάντως η
αυξημένη ιστική οξυγόνωση ίσως αναστρέφει την ισχαιμία και βελτιώνει
την ανοσία. Η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο συνίσταται σε έκθεση του
τραύματος σε 2.5-3atm ενώ χορηγείται 100% οξυγόνο για 90min κάθε 8 ώρες
για 24 ώρες και μετά κάθε 12 ώρες για τουλάχιστον 5 μέρες.
Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης M.D.
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
τηλ. 6974 139 931
