1. ΟΡΙΣΜΟΣ
Ουσιαστικά κάθε πυρετός που επιμένει χωρίς να αποκαλύπτεται η αιτιολογία του, εις πείσμα έντονης διαγνωστικής προσπάθειας, χαρακτηρίζεται αγνώστου αιτιολογίας (ΠΑΑ). Το 1961 ο Petersdorf και Βeenson προκειμένου να διευκολύνουν κυρίως την σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ των διαφόρων κλινικών μελετών καθόρισαν ως ΠΑΑ τον πυρετό που 3 τουλάχιστον φορές βρέθηκε ίσος ή πάνω από 38,3 °C, διάρκειας > 3 εβδομάδες και δεν έχει τεθεί διάγνωση ύστερα από 1 εβδομάδα νοσηλείας στο Νοσοκομείο με την σχετική κλινική και εργαστηριακή διεύρυνση. Η δυνατότητα που έχουμε σήμερα να επιτελούμε γρήγορα προχωρημένη διερεύνηση μέσα ή και έξω από το Νοσοκομείο επέβαλε τροποποίηση του αρχικού ορισμού κυρίως ως προς την διάρκεια νοσηλείας στο Νοσοκομείο που περιορίζεται στις 3 ημέρες ή αντικαθίσταται με
τρείς ιατρικές επισκέψεις σε εξωτερική βάση. Μερικοί περιορίζουν το ύψος του πυρετού κάτω των 38,3° C εφ' όσον συνυπάρχουν φλεγμονώδη φαινόμενα. Στον κλασσικό πυρετό άγνωστης αιτιολογίας δεν περιλαμβάνεται σήμερα η τεράστια «δεξαμενή» των αρρώστων με ανοσοκαστολή.
2. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
2.1 Πυρετός πρόσφατης έναρξης
Σε σειρά από 1200 αρρώστους από διάφορες πηγές της βιβλιογραφίας από το 1952-1992 οι τρείς πρώτες ομάδες αιτίων (λοιμώξεις, νεοπλάσματα, αυτοάνοσα νοσήματα) καλύπτουν το 70-75% των περιπτώσεων κλασσικού ΠΑΑ. Αναλυτικότερα οι λοιμώξεις καλύπτουν το 1/3 περίπου των περιπτώσεων, τα νεοπλάσματα το 1/5 ενώ τα νοσήματα του κολλαγόνου, τα διάφορα αίτια και τα αδιάγνωστα συμμετέχουν με ίσο περίπου ποσοστό, ανά 16%. Με την πάροδο του χρόνου εξ' αιτίας της εκρηκτικής προόδου της διαγνωστικής τεχνολογίας κυρίως των απεικονιστικών και ανοσολογικών μεθόδων, η συμμετοχή των συμπαγών νεοπλασμάτων και των κλασσικών αυτοάνοσων νοσημάτων ως αιτία πυρετού ΑΑ μειώνεται στις πλέον πρόσφατες σειρές. Ο ρευματικός πυρετός επιδημιολογικά τείνει να εξαφανιστεί παρά την τελευταία αναζωπύρωση του στην Αμερική.
Ταυτόχρονα όμως παλαιά λοιμώδη νοσήματα όπως η : ΤΒC, λιστερίωση, σαλμονέλλωση, επανεμφανίζονται με απειλητικότερο χαρακτήρα ή και προστίθενται, σε αυξανόμενη συχνότητα, νέα νοσήματα ή καταστάσεις όπως η ΗΙV λοίμωξη, η Ν.Ν. Lyme, Ν. Λεγεωνάριων, ενδοκαρδίτιδα με μπαρτονέλλα quintara στους άστεγους της Αμερικής, σύνδρομο sweet και πυρετός εκ φαρμάκων. Στις μικρές ηλικίες (<6 χρόνια ) επικρατούν τα λοιμώδη, ενώ μεταξύ στα 6-16 προέχουν τα νοσήματα του κολλαγόνου και τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου. Σε ηλικιωμένους ασθενείς (>65 χρόνια) κορυφαία θέση στη λίστα αιτίων πυρετού άγνωστης αιτιολογίας έχει η κροταφική αρτηριϊτιδα και ακολουθούν: τα ενδοκοιλιακά αποστήματα, τα λεμφώματα, η φυματίωση, οι υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές και ο πυρετός εκ φαρμάκων. Ο παρατεινόμενος (>6 μήνες) συνεχής ή επεισοδιακός πυρετός, χαρακτηρίζεται, σε σχέση με τον κλασσικό πυρετό ΑΑ, από τελείως διαφορετική κατανομή στη συχνότητα των διαφόρων αιτιών όπως θα δούμε στη συνέχεια.
2.2 Παρατεινόμενος-Περιοδικός Πυρετός
Αντίθετα με τον πυρετό πρόσφατης έναρξης, όταν ο πυρετός έχει πορεία παρατεινόμενου πυρετού (>6 μήνες) και κυρίως με επεισοδιακό-περιοδικό χαρακτήρα (ελεύθερο μεσοδιάστημα>2 εβδομάδες) τα τρία πρώτα μείζονα αίτια (λοιμώδη, φλεγμονώδη και νεοπλασματικά νοσήματα) ευθύνονται μόλις για το 20% των περιπτώσεων και το υπόλοιπο μεγαλύτερο μέρος (80%) καλύπτεται από την ομάδα των διαφόρων αιτίων με
προέχοντα τα κοκκιωματώδη νοσήματα, την νόσο Still των ενηλίκων (Αγκυλωτική Σ.Α.) και τον Μεσογειακό πυρετό χωρίς να αποκλείονται και άλλα αίτια όπως φάρμακα προκλητός ή και καθέξιν πυρετός, λοιμώξεις όπως η χρόνια υερσίνωση, Cα παχέος εντέρου, λεμφώματα, ιστιοκυττώσεις και ορισμένα σπάνια σύνδρομα. Πάντως,
στο 50% των περιπτώσεων παραμένει αδιάγνωστος.
3. ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΑΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΠΣΗ ΤΟΥ ΠΑΑ
Κατ'αρχήν θα πρέπει κατά την διαγνωστική προσέγγιση του αρρώστου να επιβεβαιωθεί ότι πρόκειται περί πραγματικού και όχι ψευδούς πυρετού (facitious fever) ή ακόμη καθέξιν πυρετού ως ακραία επίταση φυσιολογικού φαινομένου με άνοδο της φυσιολογικής θερμοκρασίας κατά τις απογευματινές ώρες (έλλειψη ταχυκαρδίας, εφιδρώσεων, φλεγμονωδών φαινομένων). Μη ουσιώδη για τον άρρωστο φάρμακα θα πρέπει να διακόπτονται. Ακολούθως θα πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό με έμφαση στο παθολογικό, χειρουργικό ιστορικό, στα επιδημιολογικά στοιχεία (επάγγελμα, ταξίδια, συγκατοίκηση με ζώα) και στις ατομικές συνήθειες (sex, τοξικές ουσίες, χρήση οινοπνευματοδών) και να γίνεται πλήρης φυσική εξέταση με συχνή επανεξέταση και ανασκόπηση-επανεκτίμηση όλων των γραπτών πληροφοριών ή εξετάσεων του φακέλλου που αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του ιστορικού. Ο καθορισμός του τύπου του πυρετού: συνεχής, διαλείπων τριταίος, τεταρταίος, διπλός αμφημερινός, κυματοειδής, περιοδικός, της διάρκειας και της πορείας του έχει ως γνωστό σημαντική διαγνωστική αξία. Συνοδά συμπτώματα ή εκδηλώσεις υπάρχουν πάνω από 20%-50% των
περιπτώσεων, όμως αναδεικνύονται μόνον ύστερα από επανειλλημμένη φυσική εξέταση και ανάκριση του αρρώστου σε τρίτο βαθμό, κατ'έκφραση του καθηγητού κ. Γαρδίκα.
4. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
Ιεράρχηση των εργαστηριακών εξετάσεων σε αναίμακτες και προχωρημένες ή επεμβατικές, είναι γενικά χρήσιμη στην κλινική πράξη. Κατά την διερεύνση ΠΑΑ δεν υπάρχει χρήσιμος αλγόριθμος στην χρήση των διαφόρων εξετάσεων. Η ιεράρχηση θα πρέπει να εξατομικεύται ύστερα από την επιτέλεση ενός minimum βασικού ελέγχου από τον οποίον συχνά προκύπτει οδηγό εύρημα με δυναμική διαγνωστικής αξίας (ΡDC),
(Ρotential Diagnostic Clue). Επιτελείται κατά προτεραιότητα η εξέταση εκείνη (επιθετική η αιματηρή) που κατευθύνεται από οδηγό εύρημα (κλινικό ή εργαστηριακό) αν και το οδηγό εύρημα έχει πιθανότητα 65% να είναι ψευδώς θετικό.
Η βιοψία π.χ. ήπατος έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να δώσει διάγνωση στο έδαφος ανώμαλης ηπατικής βιοχημείας (ως οδηγό εύρημα) και η βιοψία κροταφικής στο έδαφος τριψήφιας ΤΚΕ και ορθόχρωμης ορθοκυτταρικής αναιμίας με ή χωρίς ευρήματα ενδοηπατικής χολόστασης (ήπια αύξηση τρανσαμινασών, αύξηση γGΤ, ΑΡ). Στο συνήθη έλεγχο δεν θα πρέπει να παραλείπονται: η LDΗ, η CΡΚ, το μετατρεπρικό ένζυμο, η φερριτίνη και τα ΑΝCΑ αντισώματα για την γνωστή τους αξία, στα λεμφοϋπερπλαστικα σύνδρομα, στην μυοζίτιδα, σαρκοείδωση, N. Still και αγγείϊτιδες αντίστοιχα. Η σημασία επίσης των αντισωμάτων έναντι των ιών FB, CMV και HIV καταφαίνεται από το γεγονός ότι οι λοιμώξεις αυτές, όχι σπάνια στους ενηλίκους, μπορεί να εκφράζονται και μόνον, ως πυρετός άγνωστης αιτιολογίας. Η α/φία θώρακος και ο συμβατικός ακτινολογικός
έλεγχος, ιδιαίτερα του λεπτού εντέρου, κρίνεται απαραίτητος προς αποκλεισμό της ν. Crohn η οποία μπορεί να εκφράζεται και μόνον ως πυρετός άγνωστης αιτιολογίας. Οι υπέρηχοι είναι εξέταση επιλογής για την διερεύνση της καρδιάς, των χοληφόρων - παγκρέατος - νεφρών - και έσω γεννητικών οργάνων, ενώ η αξονική τομογραφία του μεσοθωρακίου του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου - σπονδυλικής στήλης και προπάντων για την ανάδειξη ενδοκοιλιακών αποστημάτων. Μετά ποικίλα σπινθηρογραφήματα με: τεχνήτιο, Γάλλιο, ίνδιο και τελευταία με σημασμένη ciprofloxacine (αυξημένη ευαισθησία στην οστεομυελίτιδα) είναι δυνατό να αναδείξουμε λοιμώδεις, φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές εστίες και κυρίως οστεομυελίτιδα, σαρκοείδωση, ν. Gastleman’s , θειρεοειδίτιδα και Γιγαντοκυταρική αρτηριίτιδα.
5. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Είναι προφανές όπως, σε κάθε περίπτωση, η αιτιολογική θεραπεία είναι η πιο ασφαλής αντιμετώπιση. Σε περιπτώσεις ΠΑΑ που ύστερα από αρκετή διερεύνηση δεν τίθεται η διάγνωση και η κλινική κατάσταση του αρρώστου ραγδαίως επιδεινώνεται, τότε οφείλουμε να συνεκτιμήσουμε τα υπάρχοντα επιδημιολογικά - κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία και με βάση την πιθανότερη διάγνωση να χορηγήσουμε ανάλογη εμπειρική θεραπευτική αγωγή. Σε περιπτώσεις παρατεινόμενου πυρετού με συνεχή ή επεισοδιακό χαρακτήρα η πρόγνωση συνήθως είναι καλή. Καταστολή του πυρετού θα επιχειρηθεί με Ν5ΑΙΟ (ασπιρίνη-ινδομεθακίνη) μόνον όταν η θρέψη και ο ψυχισμός του αρρώστου έχουν επηρεασθεί. Επί αστοχεία και μόνον εφ' όσον έχει αποκλεισθεί η λοίμωξη
(φυματίωση) θα χορηγηθούν κορτικοειδή (Prezolone 40mg) και ιδιαίτερα όταν η κλινική εικόνα προσλαμβάνει μορφή άτυπου νοσήματος κολλαγόνου με αρθραλγίες, μυαλγίες, παροδικά εξανθήματα κ.α. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ανά τακτά χρονικά διαστήματα 4-6 μηνών επιβάλλεται επανεκτίμηση του αρρώστου. Στις περιπτώσεις μακράς πορείας καλοήθους πυρετού ειδική εμπειρική θεραπευτική αγωγή (κοινά αντιβιοτικά, αντι-
ΤΒC-κολχικίνη κ.α) απαιτείται σπάνια και μόνον όταν το αναμενόμενο όφελος αντιρροπεί τους κινδύνους από τις παρενέργειες των φαρμάκων.
6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Συμπερασματικά μπροστά στο δυσεπίλυτο πρόβλημα του ΠΑΑ θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη τις ακόλουθες θεμελιώδεις αρχές της διάγνωσης και θεραπείας:
- Ότι το μυστικό της επίλυσης των δύσκολων ιατρικών προβλημάτων βρίσκεται κυρίως στον άνθρωπο - στο
ιστορικό - και λιγότερο στις χαώδεις λίστες των αιτίων.
- Ότι το πιθανότερο αίτιο είναι: το συχνότερο και άτυπο και όχι το σπάνιο και τυπικό.
- Οι διαγνωστικές μας προσπάθειες θα πρέπει να στοχεύουν όχι στην βεβαιότητα αλλά στον περιορισμό
της αβεβαιότητας, προκειμένου να μην χάνεται πολύτιμος χρόνος για την ζωή του αρρώστου.
- Κάθε πράξη μας θα πρέπει να σταθμίζεται με την γνωστή Ιπποκρατική ρήση «ωφελέειν ή μη βλάπτειν».
Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
τηλ. 6974 139 931
