Η νόσος La Peyronie, ινώδης ή πλαστική σκλήρυνση του πέους (induratio penis plastica; IPP)πρωτοπεριγράφτηκε το 1743 από τον Francois de la Peyronie. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη συμπαγούς πλάκας(διάχυτη σκλήρυνση) ή οζιδίων (περιορισμένη) στον ελαστικό λευκό ινώδη χιτώνα των σηραγγωδών σωμάτων με αποτέλεσμα τον πόνο και την κάμψη του πέους κατά τη στύση (επώδυνη στύση 30-50%). Η κλινική εικόνα συμπληρώνεται με χαλαρή στύση περιφερικά της βλάβης, ενώ η κάμψη μπορεί να είναι τέτοιου βαθμού ώστε να εμποδίζεται η διείσδυση στον κόλπο και ο ασθενής να μην αναφέρει άλγος όταν δεν έχει στύση.
Στην ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ υπάρχει ψηλαφητή σκληρή ινώδης πλάκα στο σώμα του πέους με διήθηση του λευκού χιτώνα, και σπανιότερα υπάρχουν πολλαπλές πλάκες ή ασβεστοποίηση ή οστεοποίηση. Τοπογραφικά παρουσιάζεται η πλάκα στη ραχιαία ή και μεσοπλάγια επιφάνεια των σηραγγωδών σωμάτων. Παρόμοιες παθήσεις με ανάπτυξη ίνωσης είναι η νόσος Dupuytren (ίνωση - σκλήρυνση παλαμιαίας απονεύρωσης 30%), η τυμπανοσκλήρυνση (ίνωση - σκλήρυνση ωτικού τυμπάνου και η νόσος Lederhose((ίνωση - σκλήρυνση πελματιαίας απονεύρωσης ).
Το ζευγάρι θα πρέπει να ενημερώνεται και να καθησυχάζεται ότι η νόσος ΙΡΡ δεν είναι όγκος ή καρκίνος και ότι δεν αποτελεί το τέλος της σεξουαλικής ζωής τους διότι υπάρχει θεραπευτική λύση. Η επίπτωση της IPP υπολογίζεται στο 1% του γενικού πληθυσμού, εξαρτάται από την ηλικία και είναι υψηλότερη μεταξύ της 5ης και 6ης δεκαετίας της ζωής.
Η ακριβής ΑΙΤΙOΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ της IPP δεν είναι πλήρως αποσαφηνισμένη. Έχουν ενοχοποιηθεί αιτιολογικοί παράγοντες όπως: ο τραυματισμός του ινώδη χιτώνα κατά την σεξουαλική επαφή: πεϊκό τραύμα, μικροτραυματισμοί κατά την σεξουαλική επαφή ή ατυχήματα (με δίκυκλα ή εργατικά), μικροαιμορραγίες ουρήθρας, αυτοάνοσοι μηχανισμοί (αποτελούν μάλλον επακόλουθο και όχι αίτιο), αγγειίτιδες, έλλειψη βιταμίνης Ε, μικροαιμορραγίες ουρήθρας (μετά από TUR χερισμούς ή μεγάλης διαμέτρου ουρηθρικούς καθετήρες), διαταραχές μεταβολισμού των ινοβλαστών και παραγωγής κυτοκινών κατά την επούλωση. Οι στυτικές δυσλειτουργίες στις νεότερες ηλικίες αποτελούν αίτιο αλλά και αποτέλεσμα της νόσου.
Το ζευγάρι θα πρέπει να ενημερώνεται και να καθησυχάζεται ότι η νόσος ΙΡΡ δεν είναι όγκος ή καρκίνος και ότι δεν αποτελεί το τέλος της σεξουαλικής ζωής τους διότι υπάρχει θεραπευτική λύση. Η επίπτωση της IPP υπολογίζεται στο 1% του γενικού πληθυσμού, εξαρτάται από την ηλικία και είναι υψηλότερη μεταξύ της 5ης και 6ης δεκαετίας της ζωής.
Η ακριβής ΑΙΤΙOΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ της IPP δεν είναι πλήρως αποσαφηνισμένη. Έχουν ενοχοποιηθεί αιτιολογικοί παράγοντες όπως: ο τραυματισμός του ινώδη χιτώνα κατά την σεξουαλική επαφή: πεϊκό τραύμα, μικροτραυματισμοί κατά την σεξουαλική επαφή ή ατυχήματα (με δίκυκλα ή εργατικά), μικροαιμορραγίες ουρήθρας, αυτοάνοσοι μηχανισμοί (αποτελούν μάλλον επακόλουθο και όχι αίτιο), αγγειίτιδες, έλλειψη βιταμίνης Ε, μικροαιμορραγίες ουρήθρας (μετά από TUR χερισμούς ή μεγάλης διαμέτρου ουρηθρικούς καθετήρες), διαταραχές μεταβολισμού των ινοβλαστών και παραγωγής κυτοκινών κατά την επούλωση. Οι στυτικές δυσλειτουργίες στις νεότερες ηλικίες αποτελούν αίτιο αλλά και αποτέλεσμα της νόσου.
Ενοχοποιείτε επίσης η ανώμαλη διάταξη των ινών του ινώδη χιτώνα (έξω επιμήκεις ίνες - έσω κυκλοτερείς, χωρίς αύξηση κολλαγόνου αλλά μείωση της ελαστίνης ), με αποτέλεσμα κατά την στύση να μην δημιουργείται ομαλή έκπτυξη του λευκού χιτώνα με επακόλουθη μικροαιμορραγία , φλεγμονή και ίνωση. Η αγγειίτιδα υπό τον λευκό χιτώνα (χώρος του Smith) έχει και σαν επακόλουθο φλεγμονή στην περιτονία του Buck πάνω από την πλάκα. Έτσι εξηγείται η δυσκολία αποκόλλησης της περιτονίας Buck από την πλάκα , κατά την αποδόμηση του πέους.
Εδώ γεννάτε όμως ένα ερώτημα: όλα τα τραύματα θα οδηγήσουν στη δημιουργία πλάκας τύπου La Peyronie? Πιθανότατα θα αναπτύξουν πλάκα οι ασθενείς που κάνουν εύκολα ουλές (χηλοειδή). Οι νεαρότερες ηλικίες έχουν καλύτερη επούλωση και καθώς αυξάνει η ηλικία οι ιστοί χάνουν την ελαστικότητά τους με αποτέλεσμα την αύξηση των μικροτραυματισμών και την ελάττωση της επουλωτικής ικανότητας. Η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνεται με τις συχνές σεξουαλικές επαφές (>από 3-4 /εβδομάδα)και ιδιαίτερα σε στάσεις τραυματικές για το πέος(π.χ. η σύντροφος ιππαστί). Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι η νόσος αφορά ηλικιωμένους ιστούς και ασθενείς με αυξημμένη libido. Πρόσφατα, οι Usta et al, ανακοίνωσαν ότι πιθανοί παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη της IPP είναι η υπέρταση, το κάπνισμα, η υπερλιπιδαιμία η υπερουρηχαιμία και ο σακχαρώδης διαβήτης (νεότερες ηλικίες).
Κατά το μικροτραυματισμό του πέους προκαλούνται ρήξεις των ινών κολλαγόνου και των ελαστικών ινών του ινώδη χιτώνα, μικροαιμορραγία, ενεργοποίηση των ινοβλαστών, τοπική έκλυση αυξητικών παραγόντων (π.χ., TGF-β1) και ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού.
Η ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΙ IPP απαντάται στο 30% των περιπτώσεων και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, παίζοντας ένα κυρίαρχο ρόλο στη ψυχοπαθολογία της νόσου. Η οργανική στυτική δυσλειτουργία που συνυπάρχει με την ΙΡΡ, μπορεί να οφείλεται σε επώδυνη στύση (λόγω σοβαρής πεϊκής δυσμορφίας, σε δυσχέρεια εισόδου στον κόλπο λόγω μεγάλης πεϊκής κάμψης, σε φλεβική διαφυγή λόγω ανελαστικότητας του ινώδους χιτώνα και σε αρτηριακή ανεπάρκεια (διαταραγμένη αγγειακή λειτουργία). Ενώ η ψυχογενής στυτική δυσλειτουργία που συνυπάρχει με την ΙΡΡ, σχετίζεται με το άγχος επιτυχούς επαφής λόγω της διαφορετικής αισθητικής του πέους και της διαταραγμένης ανατομίας του. Είναι σημαντική η διάγνωση της συνύπαρξης στυτικής δυσλειτουργίας με την καταγραφή των νυκτερινών στύσεων (NPT για τρεις συνεχείς νύχτες) με RigiScan-plus και με την Doppler ή color-Duplex υπερηχογραφία.
Η ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ διακρίνεται σε από του στόματος χορήγηση βιταμίνης Ε (400mg/24h), potassium para-amino-benzoate (12g/24h PABA), αντι-ισταμινικών όπως fexofenadine (120mg/24h), κολχικίνης (1.2mg/24h), ή ταμοξιφένης, καθώς και σε τοπική έγχυση στην ινώδη πλάκα στεροειδών (π.χ., δεξαμεθαζόνη), κολλαγενάσης, υαλουρονιδάσης, αναστολέων της αντλίας ασβεστίου (π.χ., βεραπαμίλη από το 1994) με μείωση της κάμψης σε λίγους ασθενείς και ιντερφερόνης-α.5,7 Σημαντικό μειονέκτημα της από του στόματος φαρμακοθεραπείας (εκτός από τη βιταμίνη Ε) είναι οι συχνές παρενέργειες (π.χ., γαστρεντερικές διαταραχές), ενώ της τοπικής έγχυσης ο πόνος κατά την χορήγηση και οι λοιμώξεις. Προκειμένου να αποφευχθούν οι συστηματικές παρενέργειες και οι τοπικές επιπλοκές της φαρμακοθεραπείας, έχει προταθεί η χρήση ιοντοφόρησης δηλ. της διαδερμικής ηλεκτροκινητικής χορήγησης των φαρμάκων (electromotive drug administration; EMDA), καθώς και η εξωσωματική λιθοτριψία των πλακών (ESWL).
Λόγω του μειωμένου αποτελέσματος, στη θεραπεία της IPP, δεν έχουν θέση σήμερα: α) η Ακτινοθεραπεία με ακτίνες β του γραμμικού επιταχυντή, παρά μόνο για μείωση της φλεγμονής απαιτώντας φειδωλή χρήση σε ασθενείς με έντονο άλγος και κάμψη από τα αρχικά στάδια της νόσου, β) Υπέρηχοι για διάσπαση της πλάκας, και γ) η ιονοφόρηση των στεροειδών για διάσπαση της πλάκας. Η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής αντιμετώπισης της IPP είναι μικρή και περιορίζεται στην αντιμετώπιση του πόνου κατά την στύση και την εξάλειψη μικρών πλακών που προκαλούν μικρή γωνίωση του πέους.
Γενικά, η συντηρητική θεραπεία δεν έχει αποδώσει τα αναμενόμενα αποτελέσματα και γι΄αυτό δεν υπάρχει κάποια θεραπεία καθολικά αποδεκτή.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της IPP ενδείκνυται σε περιπτώσεις σημαντικής γωνίωσης του πέους (κάμψη >450 προς τα άνω, ραχιαία επιφάνεια του πέους, ή >300 προς τα κάτω κοιλιακή επιφάνεια του πέους και πλάγια) και συνίσταται σε επεμβάσεις ευθειασμού του πέους με ή χωρίς αφαίρεση της ινώδους πλάκας και τοποθέτησης μοσχεύματος.
Βασικό ρόλο στην χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου του La Peyronie έχει η πλαστική Nesbit που αποσκοπεί στον ευθειασμό του πέους χωρίς αφαίρεση της πλάκας μειώνοντας όμως, το μήκος των σηραγγωδών σωμάτων διαμετρικά αντίθετα από την περιοχή της μεγαλύτερης κάμψης, με απλή πτύχωση (αναδίπλωση) του ινώδη χιτώνα καθώς επίσης και οι παραλλαγές της οι οποίες κατέχουν εξέχουσα θέση στις προτιμήσεις των ουρολόγων.
Πιο συγκεκριμένα η κλασσική τεχνική πλαστικής πτύχωσης κατά Nesbit πρωτοπεριγράφτηκε το 1965 και αφορά σε αφαίρεση ελλειψοειδούς τμήματος του ινώδη χιτώνα που βρίσκεται στην αντίθετη επιφάνεια του πέους, από το σημείο της κάμψης. Έχουν προταθεί διάφορες τροποποιήσεις της πλαστικής κατά Nesbit, όπως: Essed-Schroeder, Fontana, Lenzi-Duckett και Ebbohoj-Metz.
Μετά την χειρουργική αποκατάσταση χρειάζεται φυσιοθεραπεία του πέους με χρήση της συσκευής Vacuum Device.
Άλλες τεχνικές πτύχωσης είναι η τεχνική Heineke-Mikulicz, όπου πραγματοποιείται στην αντίθετη επιφάνεια της κάμψης, αμφοτερόπλευρα επιμήκης τομή 1cm στον ινώδη χιτώνα του κάθε σηραγγώδους σώματος και εγκάρσια συρραφή, καθώς και η τεχνική Pryor-Fitzpatrick, όπου τοποθετούνται αμφοτερόπλευρα ράμματα επιμήκως του ινώδη χιτώνα. Βασικό μειονέκτημα των τεχνικών πτύχωσης είναι η μείωση του μήκους του πέους, ιδίως σε περιπτώσεις μεγάλης κάμψης. Έτσι, έχουν προταθεί και οι τεχνικές αποκατάστασης με χρήση μοσχεύματος.
Κατά τις τεχνικές αυτές πραγματοποιείται εγκάρσια σχάση (incision) ή αφαίρεση της ινώδους πλάκας και τοποθέτηση δερματικού μοσχεύματος (τεχνική Devine-Horton), ή μοσχεύματος από τη σαφηνή φλέβα (τεχνική Lue-El Sakka) . Επίσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μοσχεύματα εκ του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα του όρχη, σκληρά μήνιγγα, περιτονία του κροταφίτη, βλεννογόνο στόματος και την εν τω βάθει ραχιαία φλέβα του πέους, αλλά και συνθετικά υλικά (π.χ., αδρανές Dacron, απορροφήσιμο υλικό Dexon, Gore-Tex, pelvisoft, tutoplast), στα πλαίσια ανακατασκευής των σηραγγωδών σωμάτων.
Όσον αφορά την συμπληρωματική προσέγγιση της ΙΡΡ με σοβαρή στυτική δυσλειτουργία, η τοποθέτηση μαλακών πεϊκών προθέσεων (soft prostheses), αποτελούν σήμερα την χειρουργική θεραπεία, για αυτούς τους ασθενείς που δεν θα απαντήσουν στη συντηρητική αγωγή, δίνοντας θαυμάσια αποτελέσματα. Οι τριών τεμαχίων υδραυλικές προθέσεις είναι αυτές σύμφωνα με τις μέχρι τώρα μελέτες που θα πρέπει να προτιμούνται από μόνες τους ή σε συνδυασμό με ευθειασμό του πέους, με χρήση μοσχευμάτων ή και ακόμα πλήρη ανακατασκευή των σηραγγωδών σωμάτων με χρήση συνθετικών υλικών όπως Dacron ή Gore-Tex, φυσικά από έμπειρα χειρουργικά χέρια.
Πρόσφατα, οι Austoni et al, πρότειναν εκτός από τη τοποθέτηση μοσχεύματος σαφηνούς φλέβας και την τοποθέτηση κυλινδρικής πρόθεσης από σιλικόνη, παρουσιάζοντας ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Όσον αφορά στις χειρουργικές επιπλοκές, σύμφωνα με την βιβλιογραφία και την εμπειρία μας, δεν είναι μεγάλες και σίγουρα δεν είναι συχνές. Η πιθανότητα να συμβεί επιμόλυνση, επαναφορά της γεωμετρικής βλάβης του πέους, η δημιουργία μεγαλύτερης στυτικής διαταραχής, ναι μεν ανήκει στην χειρουργική πραγματικότητα της αποκατάσταστασης, όμως η σωστή επιλογή του συνδυασμού της θεραπευτικής αγωγής, την κάνει να είναι άνευ σημασίας και αντιμετωπίσιμη όταν συμβεί.
Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
τηλ. 6974 139 931
