Επιδημιολογία της Νόσου
Το αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης είναι μία σπάνια ασθένεια. Αποτελεί το 2% των νέων διαγνώσεων καρκίνου. Ωστόσο, αποτελεί το συχνότερο καρκίνο το χοληφόρου δένδρου. Διαγιγνώσκεται κατά κανόνα κατά την έβδομη δεκαετία της ζωής. Είναι τρεις φορές συχνότερο στις γυναίκες απ’ ότι στους άνδρες.
Η ανάπτυξη καρκίνου στην χοληδόχο κύστη σχετίζεται με την ύπαρξη χρόνιας φλεγμονής. Πράγματι, περισσότεροι από 90% των ασθενών με καρκίνο της χοληδόχου κύστης έχουν χολολιθίαση. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν η χολολιθίαση είναι συμπτωματική και όταν οι λίθοι έχουν μέγεθος > 2 cm. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη (25% πιθανότητα καρκίνου) και η ύπαρξη πολυπόδων χοληδόχου κύστης (μονήρες μόρφωμα, μεγέθους > 1 cm, σε ασθενή μεγαλύτερο των 50 ετών). Τέλος, ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης αναπτύσσεται συχνότερα ύστερα από γαστρεκτομή (τουλάγχιστον 20 χρόνια μετά την επέμβαση), σε ασθενείς με ανατομικές ανωμαλίες του χοληφόρου δένδρου (APBDJ malformation) και σε ασθενείς με σχετικό κληρονομικό ιστορικό.
Παρασκεύασμα χολοκυστεκτομής για μονήρη πολύποδα μεγέθους 2 cm σε γυναίκα ηλικίας 70 ετών. Με λευκό βέλος σημαίνεται το μόρφωμα, το οποίο αποδείχθηκε ότι ήταν αδενοκαρκίνωμα χοληδόχου κύστης (στάδιο pT1bN0M0).
Ταξινόμηση της Νόσου
Μακροσκοπικά, το αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης διακρίνεται σε διηθητικό (είναι συχνότερο όλων), σε οζώδες και σε θηλώδες (έχει σχετικά καλύτερη πρόγνωση).
Φυσική Ιστορία της Νόσου
Ο ασθενής με αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης σπάνια επιβιώνει περισσότερο από 12 μήνες χωρίς θεραπεία (< 5%). Η καλύτερη θεραπεία είναι η χειρουργική εκτομή σε υγιή όρια. Ωστόσο, μόνο το 25% των ασθενών έχουν χειρουργικά εξαιρέσιμους όγκους. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν λεμφαδενική ή αιματογενή διασπορά τη στιγμή της διάγνωσης. Δυστυχώς, ακόμα και στην περίπτωση της πλήρους χειρουργικής εξαίρεσης, η διάμεση επιβίωση ανέρχεται στους 26 μήνες (πενταετής επιβίωση λιγότερο από 40%). Από την άλλη πλευρά, η διάμεση επιβίωση ασθενών που διαπιστώνονται με μη εξαιρέσιμους όγκους είναι μικρότερη των 6 μηνών. Η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία δε βελτιώνουν σημαντικά τις προβλεπόμενες επιβιώσεις.
Κλινική Εικόνα και Διάγνωση της Νόσου
Το αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματικό και ανακαλύπτεται τυχαία, ύστερα από χολοκυστεκτομή για άλλους λόγους. Συγκεκριμένα, αποτελεί τυχαίο εύρημα στο 1% των χολοκυστεκτομών για χολολιθίαση. Από τη άλλη πλευρά, κάποιες φορές παρουσιάζεται με τα συμπτώματα της χολοκυστίτιδας (άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα, πυρετός, κ.ά.). Πολύ σπάνια προκαλεί ίκτερο.
Τα ηπατικά ένζυμα συνήθως δεν είναι επηρρεασμένα. Το ίδιο και η χολερυθρίνη. Οι ειδικοί καρκινικοί δείκτες CA19-9 και CEA (απλές αιματολογικές εξετάσεις) μπορεί να είναι αυξημένοι. Η διάγνωση τίθεται με τις απεικονιστικές εξετάσεις και κυρίως με την πολυτομική αξονική τομογραφία και τις MRI/MRCP. Επιβεβαίωση της διάγνωσης και ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση της PET πολυτομικής αξονικής τομογραφίας.
Σταδιοποίηση
Η σταδιοποίηση της νόσου, εκτός από την περίπτωση ανίχνευσης μεταστάσεων με απεικονιστικές μεθόδους, γίνεται με βάση το εγχειρητικό παρασκεύασμα. Δύο είναι τα συχνότερα συστήματα σταδιοποίησης, το σύστημα TNM και το σύστημα Nevin. Στο σύστημα ΤΝΜ, καρκίνος που διαπερνά το επιθήλιο χαρακτηρίζεται ως Τ1, καρκίνος που διαπερνά τη μυϊκή στιβάδα χαρακτηρίζεται ως Τ2, καρκίνος που διαπερνά τον ορογόνο της χοληδόχου κύστης χαρακτηρίζεται ως Τ3, ενώ καρκίνος που διηθεί ηπατικά αγγεία χαρακτηρίζεται ως Τ4. Στο σύστημα Nevin συνυπολογίζεται και ο ιστοπαθολογικός βαθμός διαφοροποίησης του καρκίνου. Η σταδιοποίηση (είτε κατά TNM είτε κατά Nevin) βοηθά τόσο στην πρόγνωση, όσο και στην επιλογή της θεραπείας της νόσου.
Θεραπεία της Νόσου
Μοναδική πιθανότητα θεραπείας αποτελεί η χειρουργική εξαίρεση, η οποία ποικίλει ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Ασθενείς με καρκίνο Τ1 υποβάλλονται σε ανοικτή χολοκυστεκτομή (εικόνα 1). Ασθενείς με καρκίνο T2 και Τ3 υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, λεμφαδενικό καθαρισμό του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και της οπισθοδωδεκαδακτυλικής περιοχής, καθώς και σε τμηματική (τμήματα 4b και 5) ηπατεκτομή. Ασθενείς με καρκίνο Τ4 υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, λεμφαδενικό καθαρισμό του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και της οπισθοδωδεκαδακτυλικής περιοχής, καθώς και σε δεξιά ηπατεκτομή (μαζί με το τμήμα 4b). Αν η διάγνωση του αδενοκαρκινώματος της χοληδόχου κύστης έγινε μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, απαιτείται εκτομή των σημείων εισόδου των λαπαροσκοπικών εργαλείων, δεδομένου ότι η υποτροπή της νόσου στα συγκεκριμένα σημεία ανέρχεται στο 20%.
Τα χημειοθεραπευτικά σχήματατα τύπου GEMOX και η ακτινοθεραπεία έχουν περισσότερο παρηγορικό και λιγότερο επικουρικό ή αμιγώς θεραπευτικό ρόλο.
Αντωνακάκης Ε Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
Τηλ. 6974 139 931
