Το διάφραγμα διαχωρίζει τη θωρακική από την κοιλιακή κοιλότητα. Καταφύεται στο κατώτερο στέρνο, στα πλευρικά τόξα και στους πρώτους οσφυϊκούς σπονδύλους .
Στο διάφραγμα υπάρχουν φυσιολογικά ανοίγματα για την διέλευση ορισμένων οργάνων από την μια κοιλότητα στην άλλη όπως η αορτή, ο οισοφάγος, η κάτω κοίλη φλέβα και άλλα όργανα.
Το διάφραγμα επιτελεί τρεις λειτουργίες:
α) Αναπνευστική λειτουργία.
β) Ανατομικός διαχωρισμός της θωρακικής από την περιτοναϊκή κοιλότητα
γ) Φλεβική επαναφορά.
Διαφραγματοκήλες
Διακρίνουμε πέντε τύπους διαφραματοκήλης
1)Κήλες οισοφαγικού τρήματος (η πιο συχνή).
2)Παραστερνική κήλη (Morgagni).
3)Διαφραγματοκήλη δια του τενόντιου κέντρου.
4)Δια της οσφυοπλευρικής σχισμής (Bochdalek).
5)Τραυματική διαφραγματοκήλη (ρήξη διαφράγματος).
Επειδή στο 98% των περιπτώσεων, πρόκειται για οισοφαγοκήλη, χρησιμοποιώντας στην καθ’ ημέρα πράξη τον όρο «διαφραγματοκήλη» εννοούμε την οισοφαγοκήλη.
Το χαρακτηριστικό τους είναι η πρόπτωση ενδοκοιλιακού οργάνου από την υψηλής πιέσεως περιτοναϊκή στην χαμηλής πιέσεως θωρακική κοιλότητα, και όπως και όλες οι άλλες κήλες έτσι και αυτές μπορεί να υποπέσουν σε κίνδυνο συστροφής, αποφράξεως, περισφίξεως του περιεχομένου οργάνου (στομάχου, εντέρου, σπλήνα κλπ).
Ο κίνδυνος και οι επιπλοκές σε ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη οφείλονται σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ενώ σε κήλη Bochdalek η ζωή απειλείται από αναπνευστικές επιπλοκές.
Οισοφαγοκήλη
Υπάρχουν τρείς μορφές οισοφαγοκήλης
α) Ολισθαίνουσα (85%).
β) Παραοισοφαγική (5%).
γ ) Μικτή (10%).
Ολισθαίνουσα
Η οισοφαγογαστρική συμβολή και η εγγύς μοίρα του στομάχου εισέρχονται στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο.
Παράγοντες που συμβάλλουν στη δημιουργία της κήλης είναι
1) Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (ευμεγέθης κύστη ωοθήκης, κύηση, μεγάλο BMI…)
2) Εκφύλιση των μυών λόγω ηλικίας .
3) Αυξημένος λιπώδης ιστός στα σκέλη του διαφράγματος (παχυσαρκία).
4) Όταν εγκατασταθεί Γ.Ο.Π. (ΓαστροΟισοφαγική Παλινδρόμιση) ο σπασμός που ακολουθεί και η ίνωση του οισοφάγου έλκουν το στόμαχο προς το θώρακα.
Συμπτώματα
Αποδίδονται στην παλινδρόμηση γαστρικού υγρού το οποίο είναι αρκετά όξινο,και οφείλονται στην οισοφαγίτιδα
Έτσι ο ασθενής παραπονείται για :
¨ Οπισθοστερνικό και επιγαστρικό καυστικό άλγος μετά φαγητού ή κατά την κατάκλιση ,που ανακουφίζεται με την έγερση ή την λήψη υγρών και αντιόξινων.
¨ Ο πόνος μπορεί να μιμείται στηθάγχη.
¨ Αναγωγές πικρού ή όξινου περιεχομένου.
¨ Δυσφαγία που υποδηλώνει χρονιότητα και επιδείνωση.
¨ Αναιμία λόγω μικροαιμορραγιών σε χρονιότητα.
¨ Έλκη οισοφάγου.
¨ Κακοήθης εξαλαγή.
¨ Πνευμονία από εισρόφηση.
¨ Συστροφή (volvulus).
Παραοισοφαγική κήλη
Πρόκειται για κήλη κατά την οποία μέσα σε προσχηματισθέντα σάκο εισέρχεται εν μέρει ή στο σύνολό του ο στόμαχος προς το μεσοθωράκιο και (ΑΡ) του οισοφάγου, ενώ η καρδιοοισοφαγική συμβολή είναι στη θέση της με οξεία την γωνία του HIS. (Είναι μια σπάνια οντότητα.)
Η συμπτωματολογία οφείλεται μόνο στην ανατομική διαταραχή και εμφανίζεται σε μεγάλης ηλικίας άτομα, όταν η κήλη αυξηθεί σημαντικά, με φαινόμενα πιέσεως, ερυγές , οπισθοστερνικό βάρος , πίεση και αίσθηση παλμών , δυσφαγία, αρρυθμία.
Οι επιπλοκές είναι συχνές και επικίνδυνες :
* Οξεία διάταση στομάχου.
* Συστροφή του στομάχου.
Αυτές οι σοβαρές και τόσο επικίνδυνες επιπλοκές, είναι ο λόγος που πρέπει να χειρουργείται σε πρώιμα στάδια η παραοισοφαγοκήλη.
διαφραγματοκήλη αριστερά σε ενήλικα
Μικτή οισοφαγοκήλη
Έχουμε συνδυασμό ολισθένουσας και παραοισοφαγοκήλης όπου η συμπτωματολογία έχει σχέση τόσο με την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση όσο και με την πρόπτωση οργάνου στο μεσοθωράκιο.
Διάγνωση
Στη διάγνωση, εκτός από το ιστορικό και την κλινική εικόνα, βοηθούν ο ακτινολογικός έλεγχος και η οισοφαγοσκόπηση με βιοψία.
* Σε κάθε ακτινολογικό έλεγχο με βαριούχο γεύμα ο ασθενής τοποθετείται σε θέση TRENDELEBURG 20 μοιρών (κεφάλη κάτω) έτσι ώστε να αναδειχτεί η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
* Κατά τον ενδοσκοπικό έλεγχο (γαστροσκόπηση) συμπτωματικών ασθενών διαπιστώνεται η βαρύτητα της φλεγμονής ή άλλες συνοδές καταστάσεις όπως έλκος, ρίκνωση, κακοήθεια. (βιοψία).
* Μανομετρία ,τονομετρία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα όπου έχουμε πίεση 15mmHg σε σχέση με το φυσιολογικό 30 mmHg.
* PHμετρία 24ώρου στην περιοχή του κατωτέρου οισοφάγου ,όπου σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση έχουμε αύξηση του PH την διάρκεια της νύχτας , αυτή είναι μια πολύ ευαίσθητη διαγνωστική μέθοδος .
* Η δοκιμασία Bernstein είναι μια αξιόπιστη μέθοδος η οποία προκαλεί τα συμπτώματα της Γ.Ο.Π. με χορήγηση από ρινογαστρικό καθετήρα διαλύματος NaCl ή HCl .
Θεραπεία
Η συντηρητική θεραπεία της διαφραγματοκήλης (οισοφαγοκήλης) αποσκοπεί στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και περιλαμβάνει:
* Απώλεια βάρους
* Κατάκλιση με το κεφάλι σε ψηλότερη θέση.
* Λήψη έξι μικρών γευμάτων αντί για τρία την ημέρα, με τροφή εύπεπτη και καλά μασημένη.
* Δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και φτωχή σε λιπαρά.
* Το γεύμα να γίνεται 3 έως 4 ώρες πριν την κατάκλιση.
* Αντιόξινα φάρμακα και Η2 υποδοχείς για ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Η εναλλακτική λύση στην μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία με οριστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι η χειρουργική θεραπεία.
διαφραγματοκήλη σε νεογνό
Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης
* Ασθενείς που δεν μπορούν να συνεργαστούν ώστε να ακολουθήσουν τον καινούργιο τρόπο ζωής (γεύματα,ειδική τροφή,κλπ)
* Αδυναμία λήψης αναστολέων Η2 υποδοχέων
* Οισοφάγος Barrett
* Οισοφαγίτιδα 3ου -4ου βαθμού
* Έλκος οισοφάγου
* Ευμεγέθης διαφραγματοκήλη
* Επεισόδια εισρόφησεις και πνευμονίας
* Νέοι ηλικιακά ασθενείς
Ρομποτική Χειρουργική
Μια από της κυριότερες ενδείξεις εφαρμογής του ρομποτικού συστήματος στα πλαίσια της γενικής χειρουργικής είναι η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης κατά Nissen, με πλεονεκτήματα όπως:
* Ελάχιστα επεμβατική
* Ελάχιστα τραυματική
* Ελάχιστη απώλεια αίματος
* Μεγάλη ακρίβεια στης χειρουργικές κινήσεις
* Τρισδιάστατη (3D) εικόνα του χειρουργικού πεδίου
* Οι βραχίονες και τα ρομποτικά εργαλεία πραγματοποιούν όλες της κινήσεις του ανθρώπινου χεριού (7 βαθμοί ελευθερίας στην κίνηση)
* Ταχύτερη ανάρρωση και έξοδο από το νοσοκομείο
Ενδοσκοπική τοποθέτηση σωλήνα σίτισης νήστιδας σε ασθενή με μεγάλη διαφραγματοκήλη που απαγόρευε την τοποθέτηση σωλήνα γαστροστομίας.
Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
Τηλ. 6974 139 931
