Εικόνα 1: ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography).
Απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος.
Υπολογίζεται ότι το 4% των ασθενών με ΙΦΝΕ (Ιδιοπαθής Φλεγμονώδης Νόσο Εντέρου) έχει ή θα αναπτύξειΠΣΧ (Πρωτοπαθής Σκληρυντική Χολαγγειίτιδα).
Η ΠΣΧ αφορά κυρίως σε άνδρες μέσης ηλικίας, ενώ σε απουσία ΙΦΝΕ αφορά συχνότερα σε γυναίκες. Η κλινική εικόνα παρουσιάζει ευρύ φάσμα εκδηλώσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί στα αρχικά στάδια της νόσου και τότε η διάγνωση τίθεται επ’ ευκαιρία διερεύνησης παθολογικής ηπατικής βιοχημείας. Ωστόσο και επι πλήρους έλλειψης συμπτωμάτων δεν αποκλείεται η σοβαρή ηπατική βλάβη. Εφόσον εκδηλώνονται συμπτώματα, συνηθέστερα είναι η καταβολή, ο κνησμός και ο ίκτερος. Υποτροπιάζοντα επεισόδια βακτηριακής χολαγγειίτιδας παρατηρούνται στο 10-15% των ασθενών με ΠΣΧ. H φυσική πορεία και η εξέλιξη της νόσου ποικίλλει. Συνήθως από τη διάγνωση μέχρι τη μεταμόσχευση ή το θάνατο μεσολαβούν 12 έτη. Οι ασθενείς με συμπτωματική νόσο κατά τη διάγνωση εμφανίζουν μικρότερη επιβίωση σε σύγκριση με τους ασυμπτωματικούς. Η φυσική πορεία της νόσου δε σχετίζεται με την πορεία της ΙΦΝΕ.
Παθογένεια
Η παθογένεια της νόσου είναι άγνωστη και πολλοί διαφορετικοί μηχανισμοί έχουν προταθεί. Η στενή σχέση της νόσου με την ΙΦΝΕ και η παρουσία πολλών και σε υψηλούς τίτλους αυτοαντισωμάτων οδήγησε στην άποψη ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα. Η αυξημένη συχνότητα HLA-B8, DR3 και DRw52a στους με ΠΣΧ φαίνεται ότι καθορίζει τη γενετική προδιάθεση ως βασική αιτία της νόσου. Έχει επίσης προταθεί ισχαιμικού τύπου βλάβη του χοληφόρου δένδρου, αφού είναι γνωστό ότι η ενδοαρτηριακή έγχυση φλοξουριδίνης οδηγεί σε παρόμοια κλινικό - εργαστηριακή οντότητα. Τέλος η φλεγμονώδης αντίδραση του ήπατος και του χοληφόρου δένδρου από μικρόβια προερχόμενα από τον πάσχοντα βλεννογόνο του εντέρου διαμέσου της πυλαίας αποτελεί την τρίτη παθογενετική θεωρία.
Διάγνωση
- Η χολαγγειογραφία (εικόνα 1) αποτελεί την ακριβέστερη εξέταση για τη διάγνωση της νόσου.
Η ΠΣΧ ήταν ιδιαίτερα σπάνια πριν από το 1970, γεγονός που αποκαλύπτει τη συμβολή της ενδοσκοπικής χολαγγειογραφίας στη διάγνωση της νόσου.
- Η βιοχημεία του ήπατος αναδεικνύει συνήθως χολόσταση με σημαντική αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. Υπεργαμμασφαιριναιμία παρατηρείται στο 30% των ασθενών, αυξημένα επίπεδα IgM στο 50% και αντιπυρηνικά ή αντισώματα έναντι των λείων μυϊκών ινών στο 10-20%.
- Τα αντισώματα έναντι κυταρροπλάσματος ουδετεροφίλων περιγράφονται σε ποσοστό μέχρι και 80%.
- Η ενδοσκοπική ανιούσα χολαγγειογραφία συνιστά την εξέταση εκλογής. Η κομβολοειδής εμφάνιση με τις πολλαπλές στενώσεις και διατάσεις στο ένδο και έξω ηπατικό χοληφόρο δένδρο αποτελεί την τυπική εικόνα στη χολαγγειογραφία.
Στο 87% των περιπτώσεων η νόσος αφορά το ένδο και έξω ηπατικό δένδρο, το εξω ηπατικό στο 2% και το ενδοηπατικό στο 11% των περιπτώσεων. Η χοληδόχος κύστη και ο κυστικός πόρος πάσχουν σε ποσοστό 15% των περιπτώσεων.
- Η μαγνητική χολαγγειογραφία (εικόνα 2 και 3) φαίνεται να υστερεί σε ακρίβεια απεικόνισης των ενδοηπατικών χοληφόρων.
- Η βιοψία ήπατος είναι χρήσιμη όχι τόσο στη διάγνωση, όσο στη σταδιοποίηση της νόσου και στον καθορισμό της πρόγνωσης. Το παθογνωμονικό ιστολογικό εύρημα της νόσου είναι η ανεύρεση βλαβών που μοιάζουν με φλοιό κρεμμυδιού, βλάβες όμως που παρατηρούνται σπανιότατα.
Εικόνα 2: Μαγνητική χολαγγειογραφεία (MRCP)
Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση της ΠΣΧ περιλαμβάνει την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου, όπως στενώσεις χοληδόχου πόρου, χολαγγειίτιδες και χολαγγειοκαρκίνωμα, τις συνέπειες της χρόνιας χολόστασης, την αναστολή εξέλιξης της ίδιας της νόσου και τέλος τις επιπλοκές της ηπατικής ανεπάρκειας, όπως κιρσορραγία και ασκίτης. Αναμφίβολα η μεταμόσχευση του ήπατος αποτελεί την οριστική λύση για τους ασθενείς με πυλαία υπέρταση, ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια και υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδας.
Αντιμετώπιση χρόνιας χολόστασης και των συνεπειών της.
- Η ΠΣΧ ως χρόνια χολοστατική εξεργασία συνοδεύεται από κνησμό, καταβολή, στεατόρροια και οστεοπενία. Επιπλέον, εξαιτίας της φύσης της νόσου χαρακτηρίζεται από μηχανική απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων λόγω στένωσης ή λιθίασης σε ικανό αριθμό ασθενών κατά τη διάρκεια της νόσου και από αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος.
- Η χολεστυραμίνη ανακουφίζει τους περισσότερους ασθενείς με κνησμό μέσα σε 2-3 ημέρες από την έναρξης της αγωγής. Στις πιο ανθεκτικές περιπτώσεις δοκιμάζονται ριφαμπικίνη και φαινοβαρβιτάλη.
Μεθυλοτεστοστερόνη, ουρσοδιόλη και πλασμαφαίρεση έχουν εφαρμοσθεί, όταν τα άλλα έχουν αποτύχει.
- Για την αντιμετώπιση της οστεροπόρωσης έχουν προταθεί θεραπείες με 25 - υδροβιταμίνη D, ασβέστιο, καλσιτονίνη και διφωσφωρικά, χωρίς ωστόσο να υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα για την αποτελεσματικότητά τους.
Η ενδοσκόπηση κατέχει σημαντική θέση στους θεραπευτικούς χειρισμούς στις υποομάδες των ασθενών με ΠΣΧ και στένω- ση στα εξωηπατικά χοληφόρα. Η διαστολή με μπαλόνι με ή χωρίς τοποθέτηση ενδο- πρόσθεσης φαίνεται ότι επιφέρει κλινική, βιοχημική και ακτινολογική βελτίωση στο 80-90% των ασθενών περίπου και ίσως επιμηκύνει και την επιβίωση. Πρέπει να γίνεται, όμως, από έμπειρους ενδοσκόπους και με τη σκέψη πάντα στον αποκλεισμό του χολαγγειοκαρκινώματος.
Τέλος, πολλοί υποστηρίζουν τη χορήγηση αντιβίωσης σε κάθε προσπάθεια χειρισμών του χοληφόρου στους ασθενείς με ΠΣΧ λόγω αυξημένου κινδύνου βακτηριακής χολαγγειίτιδας.
Η χειρουργική αντιμετώπιση των στενώσεων πρέπει να αποφεύγεται, αφού συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας ιδίως στους κιρρωτικούς, μπορεί να δυσκολέψει τη μελλοντική μεταμόσχευση και δεν προσφέρει στην επιβίωση.
Η συχνότητα ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος σε ασθενείς με ΠΣΧ κυμαίνεται από 6-30% σε διάφορες σειρές. Οι κιρρωτικοί και οι ασθενείς με μακρά χρονολογούμενη ελκώδη κολίτιδα κινδυνεύουν περισσότερο.
Η έλλειψη ευαίσθητων και ειδικών ορολογικών δεικτών και η μειωμένη ευαισθησία της brush κυτταρολογικής κατά την ERCP μειώνουν τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης. Δεν έχει αποδειχθεί η αξία του μαζικού ελέγχου των ασθενών για χολαγγειοκαρκίνωμα. Η αντιμετώπιση των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα είναι απογοητευτική.
Εικόνα 3: Μαγνητική χολαγγειογραφεία (MRCP)
Ειδική αγωγή
Πληθώρα αντιφλεγμονωδών και ανοσορρυθμιστικών παραγόντων έχει δοκιμαστεί στα πλαίσια της προσπάθειας αναστολής της εξέλιξης της νόσου. Κανένας όμως παράγοντας δεν έχει αποδειχθεί, έως σήμερα, ικανός να τροποποιήσει τη φυσική πορεία της νόσου. Η απουσία γνωστού παθογενετικού μηχανισμού και η μακρά και συχνά απρόβλεπτη πορεία της νόσου με πολλές υφέσεις και εξάρσεις δυσχεραίνουν ακόμη περισσότερο την αξιολόγηση των παραγόντων.
D- πενικιλλαμίνη, κορτικοειδή, αζαθειοπρίνη, κολχικίνη, κυκλοσπορίνη και μεθοτρεξάτη αποτελούν τα κυριότερα από τα ήδη δοκιμασμένα φάρμακα, χωρίς όμως ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Η χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος συνοδεύεται από κλινική, βιοχημική και ιστολογική βελτίωση, χωρίς όμως επίδραση στην επιβίωση ή στο χρόνο που απαιτείται για μεταμόσχευση ή στην ανάπτυξη στενώσεων. Δύο πιλοτικές μελέτες που δοκίμασαν υψηλές δόσεις του φαρμάκου σε μικρό αριθμό ασθενών έδειξαν ότι πιθανόν να βελτιώνεται και η επιβίωση.
Μεταμόσχευση ήπατος
Η ηπατική μεταμόσχευση είναι σήμερα η αντιμετώπιση εκλογής σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο με 5ετή επιβίωση που ανέρχεται στο 85% και 10ετή στο 70%.
Το προγνωστικό μοντέλο της Mayo Clinic βοηθά στον καθορισμό του κατάλληλου χρόνου για μεταμόσχευση, έτσι ώστε ο προσδοκόμενος χρόνος επιβίωσης μετά τη μεταμόσχευση να είναι μεγαλύτερος από εκείνον χωρίς μεταμόσχευση.
Βέβαια το παραπάνω μοντέλο καθορισμού της επιβίωσης θα πρέπει να συνεκτιμάται με άλλες παραμέτρους σε κάθε ασθενή ξεχωριστά προκειμένου να αποφευχθούν λάθη. Η νόσος πιθανόν να υποτροπιάζει στο μόσχευμα.
Μεταξύ 120 μεταμοσχευμένων ασθενών, το 20% παρουσίασε χολαγγειογραφική ή /και ιστολογική μαρτυρία υποτροπής της νόσου στο μόσχευμα. Σε 2 μελέτες η υποτροπή δε φάνηκε να συνοδεύεται με μειωμένη επιβίωση μετά από παρακολούθηση 12 ετών.
Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
τηλ. 6974 139 931
