Η διαγνωστική προσέγγιση σε ασθενείς με μαζική αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα, εξελίσσεται παράλληλα με την επείγουσα θεραπευτική συντηρητική αντιμετώπιση η την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση.
Στόχος είναι η διευκρίνιση της αιτίας της αιμορραγίας, η ακριβής εντόπιση της εστίας, η εκτίμηση του ρυθμού απώλειας αίματος όπως και η εκτίμηση της γενικής ανταπόκριση του οργανισμού στην απώλεια αίματος.
Ιστορικό
Η λήψη του ιστορικού είναι πρωταρχικής σημασίας για τη διάγνωση και την εντόπιση της εστίας της αιμορραγίας. Αιματοχεσία χωρίς διαταραχή της κυκλοφορικής ισορροπίας, υποδηλώνει αιμορραγία από το παχύ έντερο. Πρόσφατη κάκωση, πρόσφατο χειρουργείο, πληροφορίες για αυξημένη αιμορραγική διάθεση (ρινορραγίες, εκχυμώσεις). Ιστορικό ακτινοβολιών στην πύελο μπορεί να μας οδηγήσει σε μια πιθανή πρωκτίτιδα. Η απώλεια σωματικού βάρους οδηγεί τη σκέψη μας σε μια πιθανή νεοπλασματική εξεργασία. Η ηλικία μας προσανατολίζει σε ορισμένες παθήσεις. Σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας από 60 χρόνων σκεφτόμαστε αγγειοδυσπλασίες ,εκκολπώματα ή Ca παχέως εντέρου, σε νεαρή ηλικία τους νεανικούς πολύποδες, ενώ σε παιδική ηλικία την μεκκέλειο απόφυση.
Η βαρύτητα της αιμορραγίας εκτιμάται από την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς, τον αριθμό των κενώσεων, τον αριθμό των μεταγγίσεων, το ρυθμό πτώσης του αιματοκρίτη. Εύκολη κόπωση, δύσπνοια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, οπισθοστερνικό άλγος, διαταραχές συνείδησης η λιποθυμικά επεισόδια υποδηλώνουν αιμοδυναμική αστάθεια.
Συνοδά συμπτώματα μπορεί να υποδηλώνουν την εστία της αιμορραγίας. Συνήθως όμως η αιμορραγία κατώτερου πεπτικού είναι ανώδυνη.
Δεν πρέπει ποτέ να ξεχνάμε τη δακτυλική εξέταση, τόσο για να πιστοποιήσουμε τις πληροφορίες του ασθενούς σχετικά με την η υφή και χροιά των κοπράνων του, όσο και για την πιθανότητα ανάδειξης μιας παθολογίας του ορθού. Είναι γνωστό ότι σαράντα τοις εκατό περίπου τον καρκίνων του παχέως εντέρου ψηλαφώνται στη δακτυλική εξέταση.
Βίντεο κάψουλα: Το iPill ή μικροσκοπική κάψουλα διαστάσεων 11×26 χλστ.
Εργαστηριακός έλεγχος.
Καθορισμός ομάδας αίματος και διασταύρωση. Λήψη αιματοκρίτη ώστε να υπάρχει τιμή σύγκρισης στους ελέγχους που μπορεί να ακολουθήσουν.
Έλεγχος πηκτικού μηχανισμού για εκτίμηση της επάρκειας των παραγόντων πήξεως και πιθανή αναπλήρωση τους εφόσον υπάρχει διαταραχή της πηκτικότητας.
Αυξημένη τιμή Ουρίας μπορεί να οφείλεται στην υποογκαιμία η στην απορρόφηση μεταβολιτών από τη διάσπαση αίματος στο ανώτερο πεπτικό. Αντίθετα η παρουσία αίματος στο παχύ έντερο δεν αυξάνει την τιμή της ουρίας.
Η λήψη αερίων αίματος μας πληροφορεί για πιθανή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας, τη βαρύτητα της διαταραχής, η οποία εξελίσσεται παράλληλα με την επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς.
Ενδοσκόπηση.
Θεωρείται γενικά μια ασφαλής διαδικασία ακόμα και σε ηλικιωμένους ασθενείς με αιμορραγία κατώτερου πεπτικού .
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς πάντως έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών από τους νεότερους σε ηλικία. Όμως οι διαγνωστικοί χειρισμοί έχουν συνήθως μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών όταν πραγματοποιούνται σε επείγουσα βάση. Οι επιπλοκές είναι η αιμορραγία, η διάτρηση, το έμφραγμα και η εισρόφηση.
Η κολονοσκόπηση έχει διαγνωστική αξία 72- 86% και έχει ευρήματα εξήντα τοις εκατό από το αριστερό κόλο. Μας δίνει τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης με τη χρήση διαθερμίας και διήθησης με αδρεναλίνη.
Αγγειογραφία.
Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις απώλειας αίματος ίσης ή μεγαλύτερης από 1mL/min. Έχει διαγνωστική αξία 40- 78% και ευαισθησία 30- 47%. Αποτελεί το gold standard για τις αγγειοδυσπλασίες. Η αγγειογραφία πρέπει να επιφυλάσσεται για τους ασθενείς που έχουν μαζική αιμορραγία που αποκλείει την κολονοσκόπηση, που έχουν επίμονη η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, η έχουν υποβληθεί σε κολονοσκόπηση που απέτυχε να εντοπίσει την εστία της αιμορραγίας. Η αγγειογραφία και η ενδοσκόπηση είναι συμπληρωματικές εξετάσεις και η σειρά με την οποία πραγματοποιούνται εξαρτάται από την κλινική εικόνα και την εξέλιξη της αιμορραγίας του ασθενούς.
Σπινθηρογράφημα.
Η διερεύνηση με σπινθηρογράφημα όπως και η αγγειογραφία μπορεί να είναι κατάλληλες εξετάσεις για ασθενείς με μαζική αιμορραγία που αποκλείει την κολονοσκόπηση η σε αυτούς που η κολονοσκόπηση δεν μπόρεσε να εντοπίσει την πηγή της αιμορραγίας. Το σπινθηρογράφημα εντοπίζει ενεργό αιμορραγία με ρυθμό απώλειας αίματος 0,1- 0,5mL/min και είναι πιο ευαίσθητη από την αγγειογραφία αλλά λιγότερο ειδική από την ενδοσκόπηση η την αγγειογραφική μελέτη. Το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο 99 δημιουργεί έντονο σήμα γύρω από τα αγγεία και παραμένει στην αιματική δεξαμενή περίπου είκοσι τέσσερις ώρες. Το σπινθηρογράφημα με κολλοειδές τεχνήτιο δημιουργεί λιγότερο έντονο σήμα γύρω από τα αγγεία και παραμένει ανιχνεύσιμο για 10- 15 λεπτά μετά την χορήγηση. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να ανιχνεύσει αιμορραγία με ρυθμό 0,1mL/min, αλλά ο μικρός χρόνος παραμονής του στα αγγεία απαιτεί ενεργό αιμορραγία το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Έτσι διερεύνηση αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού με διαλείποντα χαρακτήρα εκτιμάται καλύτερα με χορήγηση σεσημασμένων ερυθρών με τεχνήτιο 99, έχοντας έτσι τη δυνατότητα να πραγματοποιήσουμε απεικονίσεις με μεσοδιαστήματα 30 λεπτών για μέχρι 24 ώρες, επιτρέποντας έτσι τον εντοπισμό της εστίας μιας διαλείπουσας αιμορραγίας.
Βίντεο Κάψουλα
Η μέθοδος αυτή έχει αρχίσει να εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια και υπάρχει η δυνατότητα εφαρμογής της σε πολλά κρατικά νοσοκομεία.Διεθνώς η εφαρμογή της έχει ένα ποσοστό εντόπισης της εστίας της αιμορραγίας 35-60% και
επιφυλάσσεται για τις περιπτώσεις που η κολονοσκόπηση αποτυγχάνει να αναδείξει κάποια εστία (βλέπε εικόνες).
Ταξινόμηση ασθενών με αιμορραγία κατώτερου πεπτικού.
Για λόγους καλύτερης αντιμετώπισης οι ασθενείς με αιμορραγία κατώτερου πεπτικού μπορούν να ταξινομηθούν σε τέσσερις κατηγορίες.
Κατηγορία 1.
Περιλαμβάνει 75- 90% των ασθενών και χαρακτηρίζεται από μικρού βαθμού αιμορραγία που αντιμετωπίζεται με συντηρητική θεραπεία.
Κατηγορία 2.
Περιλαμβάνει ασθενείς με χρόνια διαλείπουσα αιμορραγία .Η αιτία της αιμορραγίας σε αυτή την κατηγορία εκτιμάται καλύτερα με κολονοσκόπηση . Η αξία της αγγειογραφίας περιορίζεται λόγω της χαμηλής ροής, και της σποραδικής φύσης της αιμορραγίας.
Κατηγορία 3.
Περιλαμβάνει ασθενείς που εμφανίζουν σοβαρά επεισόδια αιμορραγίας, απειλητικά για τη ζωή, με αιμοδυναμική σταθερότητα μεταξύ των επεισοδίων. Λόγω της ασταθούς φύσης της αιμορραγίας η εκτέλεση σπινθηρογραφήματος με τεχνήτιο 99 σεσημασμένα ερυθρά προηγείται της αγγειογραφίας. Εναλλακτικά, η επείγουσα κολονοσκόπηση μπορεί να έχει διαγνωστικό και θεραπευτικό ρόλο.
Κατηγορία 4.
Περιλαμβάνει ασθενείς με συνεχή ενεργό αιμορραγία. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να είναι υποτασικοί και αντιμετωπίζονται καλύτερα με επείγουσα αγγειογραφία η ακόμα και χειρουργείο.
Ο Αλγόριθμος αντιμετώπισης αιμορραγίας
Αλγόριθμος (βλέπε εικόνα πάνω)
Τέλος θα παρουσιασθεί ο αλγόριθμος αντιμετώπισης των ασθενών που πάσχουν από αιμορραγία κατώτερου πεπτικού και που ουσιαστικά αποτελεί την ουσία της σημερινής παρουσίασης..
Οξεία σοβαρή αιματοχεσία.
Άμεση λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση και αντιμετώπιση.
Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού; ΝΑΙ τότε κάνουμε γαστροσκόπηση.
ΟΧΙ τότε κάνουμε κολονοσκόπηση.
Αναγνώριση της εστίας: Αντιμετώπιση.
ΜΗ αναγνώριση της εστίας: Ενεργός αιμορραγία: Εκτέλεση αγγειογραφίας.
Επίσχεση αιμορραγίας: Εκτέλεση εντεροσκόπησης: Αρνητική: Βίντεο κάψουλα.
Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
τηλ. 6974 139 931
via
