Το οξύ κοιλιακό άλγος στα παιδιά

Το κοιλιακό άλγος είναι ένα δυσάρεστο υποκειμενικό αίσθημα, η σωστή αξιολόγησή του οποίου εξαρτάται, από την ικανότητα και τη θέληση του αρρώστου να το περιγράψει με σαφήνεια, κυρίως όμως από τις γνώσεις, τον ορθολογισμό και την ψυχική επαφή του ιατρού με τον άρρωστο. 

Το κοιλιακό άλγος (ΚΑ) από κλινική σκοπιά εκφράζει τις παθοφυσιολογικές και ψυχοκοινωνικές διεργασίες, που συνήθως συνδέονται με ανατομική (δομική) βλάβη ή λειτουργική διαταραχή.

Tα χαρακτηριστικά του κοιλιακού άλγους εξαρτώνται από το είδος και την ένταση του ερεθίσματος, στοιχεία που συναρτώνται με την έκταση και τη θέση της βλάβης, την ανατομική ακεραιότητα των νευρικών οδών μέχρι τον εγκέφαλο και τον τρόπο με τον οποίο το κάθε άτομο μεταφράζει το ερέθισμα.

Η βλάβη που προκαλεί το άλγος εντοπίζεται α) στα σπλάχνα της κοιλιάς, οπότε το άλγος ονομάζεται σπλαχνικό, β) στο τοίχωμα της κοιλιάς ή και στο περιτόναιο, τον υμένα δηλαδή που περιβάλλει το κάθε σπλάχνο στην κοιλιά και συνδέει τα σπλάχνα μεταξύ τους, οπότε το άλγος ονομάζεται τοιχωματικό. Το ΚΑ ενδέχεται ακόμη να είναι αντανακλαστικό, να εντοπίζεται δηλαδή μακριά από τη θέση του ιστού που πάσχει.

Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες που εμπλέκονται στην κλινική έκφραση του άλγους είναι η προσωπικότητα, η εθνολογική ταυτότητα και το πολιτισμικό υπόβαθρο του ατόμου, καθώς επίσης οι περιβαλλοντικές συνθήκες κάτω από τις οποίες έδρασε το ερέθισμα και προκάλεσε τον πόνο.

Το άλγος είναι λοιπόν είναι προϊόν σύμπλοκης διεργασίας και ποικίλλει σε ένταση από άτομο σε άτομο ακόμη και όταν το ερέθισμα που το προκαλεί είναι ταυτόσημο ποσοτικά και ποιοτικά.

Τα ερεθίσματα που προκαλούν ΚΑ είναι μηχανικά και χημικά. Κύριο μηχανικό ερέθισμα είναι η διάταση κοίλου σπλάχνου της κοιλιάς (π.χ. του εντέρου) ή η τάση του περιβλήματος συμπαγούς σπλάχνου (π.χ. του συκωτιού). Κύριο χημικό ερέθισμα είναι η φλεγμονή (μικροβιακός, ιογενής, τραυματικός ερεθισμός) κοιλιακού οργάνου.

Το ΚΑ στα παιδιά και τους εφήβους είναι μετά την κεφαλαλγία το δεύτερο σε συχνότητα σύμπτωμα.

Ανάλογα με τη διάρκεια και τον αριθμό των επεισοδίων διακρίνεται σε οξύ και χρόνιο. Επίσης ανάλογα με το ποιόν του χαρακτηρίζεται ως: οξύ, βύθιο, διαξιφιστικό, κωλικοειδές, καυστικό, νυγμώδες και συσφιγκτικό. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι ιδιαιτέρως χρήσιμα στο γιατρό για τη διευκρίνιση του αιτίου των ΚΑ. 

Οξύ κοιλιακό χαρακτηρίζεται το άλγος με μεγάλη ένταση που απαιτεί επείγουσα ιατρική φροντίδα και ενδεχομένως χειρουργική αντιμετώπιση. H εντόπιση και οι εστίες αντανάκλασης του άλγους, ο τρόπος εισβολής, η ένταση και οι διακυμάνσεις του, όπως επίσης η παρουσία άλλων συνοδών συμπτωμάτων είναι στοιχεία που μαζί με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης συμβάλλουν ουσιωδώς στη διευκρίνιση του αιτίου του οξέος ΚΑ. 

Τα κύρια αίτια οξέος ΚΑ περιλαμβάνονται στους πίνακες 1 και 2.

Πίνακας 1. Κύριες παθήσεις με οξύ κοιλιακό άλγος που ενδεχομένως χρήζουν χειρουργικής επέμβασης

ΗΛΙΚΙΑ	ΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ	ΕΞΩΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ
Νεογνά	Νεκρωτική εντεροκολίτιδα Αιφνίδια διάτρηση στομάχου Ειλεός από μηκώνιο Ατρησία ή στένωση εντέρου Τραυματική ρήξη κοίλου σπλάγχνου κατά τον τοκετό Νόσος Hirschsprung	Περισφιγμένη βουβωνοκήλη
Βρέφη και νήπια κάτω των 2ετών	Τραυματική ρήξη κοίλου σπλάγχνου (κακοποίηση) Εγκολεασμός Ανώμαλη στροφή εντέρου (malrotation)	Περισφιγμένη βουβωνοκήλη
Ανω των 2 ετών	(α) Αποφρακτικά Δευτερογενής εντερική απόφραξη από συμφύσεις Ανώμαλη στροφή εντέρου (malrotation) (β) Φλεγμονώδη σκωληκοειδίτιδα περιτονίτιδα (πρωτοπαθής, δευτεροπαθής) μεκελίτιδα χολοκυστίτιδα με ή χωρίς λίθους τοξικό μεγάκολο (γ) Τραυματικά Ρήξη κοίλων ή συμπαγών σπλάγχνων	Συστροφή όρχεως Εξωμήτρια κύηση Περισφιγμένη βουβωνοκήλη Συστροφή κύστεως ωοθήκης

Πίνακας 2. Κύρια μη χειρουργικά αίτια οξέος κοιλιακού άλγους 

ΗΛΙΚΙΑ	ΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ	ΕΞΩΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ
Νεογνά - Βρέφη και νήπια κάτω των 2ετών	Κωλικοί ( <3μηνών); Βακτηριακή εντερίτιδα: σαλμονέλα, σιγκέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, υερσίνια Δυσκοιλιότητα Ουραιμικό- αιμολυτικό σύνδρομο	Πνευμονία Ουρολοίμωξη
Παιδιά άνω των 2 ετών	(α) Παθήσεις του εντέρου Γαστρεντερίτιδα (μικροβιακή, ιογενής, τροφική) Νόσος Crohn Ελκώδης κολίτιδα Αμοιβαδική κολίτιδα Πορφύρα Henoch- Schonlein Δρεπανοκυτταρική αναιμία Μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα Δυσκοιλιότητα Περιτονίτιδα (β) Παθήσεις ήπατος-χοληφόρων Ηπατίτιδα Α και Β, Λοιμώδης μονοπυρήνωση, Χολοκυστίτιδα Χολολιθίαση (γ) Παθήσεις πάγκρέατος Οξεία παγκρεατίτιδα : ii. λοιμώδης (παρωτίτιδα) iii. τραυματική (δ) Παθήσεις νεφρών ουρολοίμωξη (ε) Μεταβολικές παθήσεις πορφυρία υπερλιπιδαιμία διαβητική κετοξέωση οικογενής μεσογειακός πυρετός (στ) Γυναικολογικές παθήσεις σαλπιγγίτιδα	Πνευμονία Οστεομυελίτιδα (πυέλου, σπονδύλων) Αιμάτωμα κοιλιακών μυών Έρπης ζωστήρας (κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα) Βουβωνική Λεμφαδενίτιδα

Οδηγά σημεία για την αξιολόγηση του οξέος ΚΑ

1. Κοιλιακό άλγος που αφυπνίζει το παιδί χρήζει άμεσης ιατρικής εκτίμησης.
2. Ο πυρετός δεν αποτελεί πρώιμη εκδήλωση των οξέων ενδοκοιλιακών νοσημάτων. Έτσι, κατά την έναρξη της οξείας σκωληκοειδίτιδας η θερμοκρασία σώματος είναι συνήθως φυσιολογική. Πυρετός εμφανίζεται αργότερα και αυξάνεται προοδευτικά. Ακόμη, σε απόφραξη του εντερικού σωλήνα, κατά κανόνα, δεν παρατηρείται πυρετός. Η εμφάνιση πυρετού με την έναρξη των συμπτωμάτων υποδηλώνει πυελονεφρίτιδα, πνευμονία ή ιογενή γαστρεντερίτιδα.
3. Ο εμετός στην οξεία γαστρεντερίτιδα συνήθως προηγείται ή εμφανίζεται ταυτόχρονα με τις λοιπές κλινικές εκδηλώσεις. Αντίθετα, στη σκωληκοειδίτιδα το ΚΑ σχεδόν πάντοτε προηγείται των εμετών.
4. ΚΑ σε παιδί με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων κοιλίας ή περιτονίτιδας πού δεν χειρουργήθηκε, θέτει σοβαρή υποψία για απόφραξη από συμφύσεις. Οι συμφύσεις ενδέχεται να προκαλέσουν συμπτώματα ακόμη και μετά από χρόνια.
5. ΚΑ συνεχές και οξύ από την αρχή, παρατηρείται σε στραγγαλισμό του εντέρου (συστροφή, περίσφιξη κήλης) και σε συστροφή κύστης ωοθήκης.
6. Κοπρανώδης εμετός δηλώνει απόφραξη χαμηλά στο έντερο.
7. Αλγος στο υπογάστριο που συνδυάζεται αρχικά με διαρροϊκές κενώσεις και αργότερα με δυσκοιλιότητα θεωρείται πολύ ύποπτο να αντιστοιχεί σε ενδοπυελικό απόστημα.  

via