Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι μια μορφή τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης κατά την οποία αίμα συγκεντρώνεται μέσα στην εσωτερική στοιβάδα της σκληράς μήνιγγας (η εξωτερική προστατευτική μεμβράνη του εγκεφάλου).Αντίθετα με ότι συμβαίνει στα επισκληρίδια αιματώματα, τα οποία συνήθως προκαλούνται από τραυματική ρήξη αρτηριών, οι υποσκληρίδιες αιμορραγίες είναι το αποτέλεσμα τραυματικής ρήξης φλεβών που διατρέχουν τον υποσκληρίδιο χώρο. Ο όρος "υποσκληρίδιο" χρησιμοποιείται καταχρηστικά, καθώς το αιμάτωμα βρίσκεται μέσα στη σκληρά μήνιγγα και όχι μεταξύ αυτής και της αραχνοειδούς όπως θεωρούνταν παλαιότερα. Οι επισκληρίδιες αιμορραγίες μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, με συνέπεια πίεση και βλάβη σε ‘ευγενείς’ εγκεφαλικές δομές. Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα έχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας και είναι μια επείγουσα ιατρική κατάσταση.
Αιτίες
Τα υποσκληρίδια αιματώματα προκαλούνται συνήθως από τραυματισμούς στο κεφάλι, όταν γρήγορες αλλαγές στις ταχύτητες εντός του κρανίου έχουν σαν αποτέλεσμα υπερβολική έκταση και ρήξη των μικρών υποσκληριδίων φλεβών. Τα υποσκληρίδια αιματώματα που προκαλούνται από κακώσεις στο κεφάλι ονομάζονται τραυματικά. Πολύ πιο κοινές από τις επισκληρίδιες, οι υποσκληρίδιες αιμορραγίες γενικά, είναι το αποτέλεσμα τραυματισμών εξαιτίας διαφόρων περιστροφικών ή γραμμικών δυνάμεων. Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα εμφανίζεται στους ηλικιωμένους και στους αλκοολικούς, όπου τέτοιοι ασθενείς έχουν συχνά εγκεφαλική ατροφία.
Η εγκεφαλική ατροφία μεγαλώνει το μήκος της απόστασης που έχουν να διανύσουν οι μικρές φλέβες μεταξύ των δύο στοιβάδων της σκληράς μήνιγγας, αυξάνοντας τις πιθανότητες δυνάμεις συνάφειας να προκαλέσουν ρήξη αυτών των αγγείων. Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα εμφανίζεται και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, ειδικά Ασπιρίνη και Βαρφαρίνη. Τέτοιοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν υποσκληρίδιο αιμάτωμα ακόμα και με ελάσσονα τραυματισμό.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα της υποσκληρίδιας αιμορραγίας εγκαθίστανται πιο αργά από ότι της επισκληρίδιας, επειδή οι - χαμηλότερης πίεσης - φλέβες αιμορραγούν πιο αργά από ότι οι αρτηρίες. Έτσι, σημεία και συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε 24 ώρες ή να καθυστερήσουν για χρονικό διάστημα έως κα 2 εβδομάδων. Αν η αιμορραγία είναι αρκετά μεγάλη ώστε να πιέζει τον εγκέφαλο, σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης ή βλάβης σε κάποιο μέρος του εγκεφάλου, μπορεί να εμφανιστούν. Άλλα σημεία και συμπτώματα υποσκληριδίου αιματώματος μπορεί να περιλαμβάνουν οποιοδήποτε συνδυασμό από τα ακόλουθα:
Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα συνοδεύει συνήθως τις βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Διαγιγνώσκεται εύκολα με την αξονική τομογραφία. Η νευρολογική εικόνα συνήθως είναι βαρειά και ο ασθενής οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο για κρανιοτομή. Παρουσιάζεται υψηλό ποσοστό θνητότητας.
Στο υποξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα , η κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι λιγότερο σοβαρή και η ανάπτυξη του αιματώματος βραδύτερη. Ωστόσο, μετά από χρονικό διάστημα 48 ωρών έως και δύο εβδομάδων, το αιμάτωμα έχει αυξηθεί σε τέτοιο βαθμό ώστε να προκαλεί πτώση του επιπέδου συνείδησης και επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας. Η αξονική τομογραφία βοηθά στη διάγνωση. Ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για κρανιοτομή και η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη.
Στο χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα η ανάπτυξη και οργάνωση του αιματώματος είναι τοσο βραδεία, ώστε η νευρολογική εικόνα επιδεινώνεται εβδομάδες ή και μήνες μετά τον τραυματισμό. Τις περισσότερες φορές ο ασθενής δεν αναφέρει καθόλου τον τραυματισμό, διότι τον έχει ξεχάσει. Το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα παρουσιάζεται συνήθως στους αλκοολικούς, τους επιληπτικούς και τα ηλικιωμένα άτομα που πέφτουν συχνά. Μπορεί μοναδική του εκδήλωση να είναι η αλλαγή στη συμπεριφορά του ασθενούς, που γίνεται αντιληπτή από τους οικείους του. Για τη θεραπεία του αιματώματος εφαρμόζεται κρανιοτομή με καλά αποτελέσματα.
Χαρακτηριστικά
Τις περισσότερες φορές, τα υποσκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται γύρω από τις κορυφές και τις πλευρές των μετωπιαίων και των βρεγματικών λοβών. Επίσης εμφανίζονται στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο και κοντά στο δρέπανο του εγκεφάλου και στο σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας. Σε αντίθεση με τα επισκληρίδια αιματώματα, τα οποία δε μπορούν να επεκταθούν πέρα από τις ραφές του κρανίου, τα υποσκληρίδια αιματώματα επεκτείνονται κατά μήκος του εσωτερικού του κρανίου, δημιουργώντας ένα κοίλο σχήμα που ακολουθεί την καμπύλη του εγκεφάλου και σταματά μόνο στις προσεκβολές τις σκληράς μήνιγγας, στο δρέπανο του εγκεφάλου και στο σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας.
Στην αξονική τομογραφία, τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι μηνοειδή, με μια κοίλη επιφάνεια μακριά από το κρανίο. Υποσκληρίδιο αίμα μπορεί επίσης να είναι ορατό ως μια στοιβάδα κατά μήκος του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας. Αυτή μπορεί να είναι μια χρόνια, σταθερή κατάσταση, καθώς το σύστημα που τροφοδοτεί την αιμορραγία είναι χαμηλής πίεσης. Μια χρόνια αιμορραγία μπορεί να έχει την ίδια πυκνότητα με τον εγκεφαλικό ιστό (ονομάζεται ισόπυκνη με τον εγκέφαλο) και να φαίνεται να έχει στην αξονική τομογραφία την ίδια απεικόνιση με τον εγκεφαλικό ιστό, δυσχεραίνοντας τη διάγνωση.Υπότυποι
Τα υποσκληρίδια αιματώματα χωρίζονται σε οξέα, υποξέα και χρόνια, ανάλογα με το χρονικό διάστημα που εκδηλώνονται. Τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα, που οφείλονται σε τραύμα είναι οι πιο θανατηφόροι τύποι κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων και έχουν υψηλό δείκτη θνησιμότητας αν δεν αντιμετωπιστούν άμεσα με χειρουργική αποσυμπίεση.
Οξεία αιμορραγία (οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα) αναπτύσσεται μετά από υψηλής ταχύτητας τραύματα επιτάχυνσης ή επιβράδυνσης και είναι εξαιρετικά σοβαρή όταν η ποσότητα αίματος είναι μεγάλη. Είναι επίσης σοβαρή όταν συνδυάζεται με εγκεφαλικές θλάσεις. Αν και αναπτύσσεται γρηγορότερα από τη χρόνια υποσκληρίδια, η οξεία υποσκληρίδια αιμορραγία είναι συνήθως φλεβικής αιτιολογίας και γι αυτό αναπτύσσεται βραδύτερα από ότι η αρτηριακή επισκληρίδια αιμορραγία. Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα έχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας, υψηλότερο και από τα επισκληρίδια αιματώματα και τη διάχυτη τραυματική εγκεφαλική βλάβη, επειδή η δύναμη (επιτάχυνση/επιβράδυνση) που απαιτείται για να το προκαλέσει, προκαλεί επίσης και άλλες σοβαρές εγκεφαλικές βλάβες. Το ποσοστό αυτό κυμαίνεται μεταξύ 60 και 80%.
Το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα αναπτύσσεται μέσα σε μια περίοδο ημερών έως βδομάδων, συχνά μετά από ελάσσονα τραυματισμό στο κεφάλι, ωστόσο μια τέτοια αιτία δεν προσδιορίζεται στο 50% των ασθενών. Η αιμορραγία του χρόνιου υποσκληριδίου αιματώματος μεγαλώνει αργά, οφείλεται πιθανόν σε επαναλαμβανόμενες μικρές αιμορραγίες και συνήθως σταματά από μόνη της. Καθώς τέτοιες αιμορραγίες αναπτύσσονται αργά, υπάρχει η πιθανότητα να σταματήσουν πριν προκαλέσουν αξιοσημείωτη εγκεφαλική βλάβη. Μικρά υποσκληρίδια αιματώματα, μεγέθους μικρότερου από ένα εκατοστό, έχουν καλύτερη πρόγνωση από τις οξείες υποσκληρίδιες αιμορραγίες. Σε μια μελέτη, μόνο 22% των ασθενών με χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα είχαν χειρότερη κατάληξη από ‘καλή’ ή ‘πλήρη αποκατάσταση’. Τα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται συχνά στους ηλικιωμένους.
Αντιμετώπιση
Είναι σημαντικό ο ασθενής να λάβει ιατρική φροντίδα, περιλαμβανομένης πλήρους νευρολογικής εξέτασης, μετά από κάθε τραύμα στο κεφάλι. Η υπολογιστική ή η μαγνητική τομογραφία συνήθως ανιχνεύει σημαντική υποσκληρίδια αιμορραγία.
Η αντιμετώπιση ενός υποσκληριδίου αιματώματος εξαρτάται από το μέγεθός του και το ρυθμό ανάπτυξής του. Μικρές αιμορραγίες αντιμετωπίζονται συντηρητικά έως ότου απορροφηθούν από μόνες τους. Μεγάλες ή συμπτωματικές αιμορραγίες απαιτούν κρανιοτομία, το χειρουργικό άνοιγμα του κρανίου. Ο νευροχειρουργός ανοίγει τη σκληρά μήνιγγα αφαιρεί το αιμάτωμα και ανιχνεύει πιθανές αιμορραγικές εστίες ελέγχοντάς τες παράλληλα.
Παράγοντες κινδύνου
Η πολύ μικρή ή η πολύ μεγάλη ηλικία ευνοούν την εμφάνιση υποσκληριδίου αιματώματος. Καθώς ο εγκέφαλος ατροφεί με την ηλικία, ο υποσκληρίδιος χώρος μεγαλώνει και οι φλέβες που τον διασχίζουν πρέπει να καλύψουν μεγαλύτερη απόσταση, γεγονός που τις καθιστά ευάλωτες σε τραυματισμούς. Τα νεογνά, επίσης, έχουν ευρύτερους υποσκληρίδιους χώρους και εμφανίζουν συχνότερα υποσκληρίδιες αιμορραγίες από τους νεαρούς ενήλικες.
Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η λήψη αντιπηκτικών σκευασμάτων, η χρόνια χρήση αλκοόλ και η άνοια.
ΠΗΓΗ 1
ΠΗΓΗ 2
